Злокачественный нейролептический синдром: что это, симптомы и лечение

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это редкое и очень опасное для жизни расстройство психики, возникающее на фоне применения психотропных препаратов. Оно может выявляться у больных или здоровых людей, принимающих нейролептики.

Врач: Шишкина Ольга

✓ Статья проверена доктором

1.1.   Классификация антидепрессантов

В настоящее время существует несколько классификаций антидепрессивных препаратов, которые отражают различные фармакологические и клинические особенности препаратов. Наиболее широкое применение в настоящее время находит классификация антидепрессантов по механизму их действия.

Классификация антидепрессантов по механизму действия (Харкевич Д.А., 2006) [5]:

1. I. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов пресинаптической мембраной:
2. Неизбирательного действия – блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина – трициклические и тетрациклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин).
3. Избирательного действия:
   • блокирующие нейрональный захват серотонина – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС (циталопрам, флувоксамин, сертралин (золофт), ципролекс);
   • блокирующие нейрональный захват норадреналина – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина – СИОЗНА (дезипрамин, мапротилин, нортриптилин);

1. II. Ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО)

1. Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид)
2. Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).

Классификация антидепрессантов по преобладанию клинического эффекта (Мосолов С.Н., 2004) [6]:

1. Седативные антидепрессанты (фторацизин, тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, амоксапин, бутриптилин, тразодон, азафен).
2. Антидепрессанты сбалансированного действия (кломипрамин, дибензепин, кароксазон, пиразидол, циталопрам, ребоксетин, ролипрам, пропизепин, кинупрамин, лофепрамин). Препараты данной группы в зависимости от дозы оказывают стимулирующее или седативное действие. При этом подавляющему большинству «сбалансированных» антидепрессантов свойственен «биполярный» эффект – в средних суточных дозах возникает седативное действие, а при применении малых и высоких доз стимулирующее.
3. Антидепрессанты-стимуляторы (фенелизин, транилципромин, ипрониазид, ниаламид, сиднофен, индопан, моклобемид, эпробемид, брофаромин, толоксатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, томоксетин, метапрамин, протриптилин, бефуралин, номифензин).

1.2.   Токсикокинетика антидепрессантов

Всасывание. Антидепрессанты являются липофильными соединениями и быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность амитриптилина – 30-60%, дезипрамина – 33-51%, доксепина – 13-45%, имипрамина – 22-77%, нортриптилина – 46-70% [7]. В среднем время достижения максимальной концентрации в плазме составляет 1 ч. Максимальная сывороточная концентрация ингибиторов МАО достигается через 2-3 ч.

Распределение. Антидепрессанты – это вещества с большими объемами распределения (15-40 л/кг). Трициклические антидепрессанты – слабые основания с высоким рКа, поэтому изменения КОС влияют на степень ионизации молекул. Соотношение распределения между кровью и тканями составляет от 1:10 до 1:30, соответственно, с преимущественным накоплением препаратов в ткани мозга, печени и миокарда. Этот факт объясняет малую эффективность форсированного диуреза и гемодиализа при отравлении антидепрессантами. Связь с белками плазмы составляет у амитриптилина – 95%, дезипрамина – 92%, имипрамина – 85%, нортриптилина – 93%.Объем распределения для амитриптилина – 20 л/кг, кломипрамина от 7 до 20 л/кг, дезипрамина от 33 до 42 л/кг, доксепина – 20 л/кг, имипрамина – 15 л/кг, нортриптилина – 18 л/кг.

Элиминация. Основной способ элиминации – биотрансформация в печени. Амитриптилин выводятся почками, в основном, в виде метаболитов. В неизмененном виде выделяется 0,2-5% от введенной дозы. Дезипрамин, доксепин, имипрамин и нортриптилин выводятся почками, за 24 часа в неизмененном виде – 2,6%, 1%, 1,7% и 3%, соответственно, от общего количества принятых препаратов. Периоды полувыведения из плазмы крови составляют для амитриптилина – 17-40 ч, кломипрамина – около 21 ч, доксепина – 8-25 ч. Для препаратов этой группы характерным является энтерогепатический цикл, что способствует длительному течению токсикогенной стадии.

Токсичность, летальные дозы и концентрации. ЛД50 трициклических антидепрессантов
составляет 35 мг/кг. Прием 50 мг/кг, как правило, заканчивается летальным исходом. Концентрация трициклических антидепрессантов в плазме крови,
соответствующая тяжелым отравлениям, составляет более 1 мкг/мл. Узкий терапевтический диапазон концентраций антидепрессантов определяет высокий риск отравления даже при приеме этих лекарственных средств в лечебной дозе. Терапевтические, токсические и летальные концентрации в крови некоторых антидепрессантов приведены в таблице 1.

• Терапевтические, токсические и летальные концентрации антидепрессантов (по Bulletin of TIAFT, 1996)

Препарат	Концентрация в сыворотке крови (мкг/мл)
	Терапевтическая	Токсическая	Летальная
Амитриптилин	0,035-0,202	0,046-0,427	0,55-16,1
Нортриптилин	0,046-0,253	0,5-1,3	10-26
Мапротилин	0,05-0,55	0,45-0,8	1-2
Доксепин	0,028-0,171	0,112-2,1	0,95-18,42

2.2.      Токсикокинетика нейролептиков

Нейролептики, в особенности производные фенотиазина, хорошо растворяются в воде и липидах, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрации в крови достигается через 2-4 ч после приема. Биотрансформация нейролептиков происходит в печени. Основными путями биотрансформации являются: гидроксилирование ароматических колец; окисление атома серы в гетероцикле в сульфоксид или сульфон; N-дезалкилирование по атому азота или боковой цепи. Препараты этой группы циркулируют в составе энтерогепатического цикла. Метаболиты (и в незначительном количестве исходные продукты) выводятся печенью и почками. Длительность эффекта зависит от энтерогепатической циркуляции и активности метаболитов. При приеме очень больших доз выведение растягивается до 6 дней. С мочой выводятся оксипроизводные препаратов.

• Фармакокинетика некоторых нейролептиков [10]

препараты	рКа	Связь с белками (%)	Vd (л/кг)	Т1/2 (ч)	LD100 (г)	LD100 (мл/л)
Аминазин	9,3	98	14-20	15-30	> 2,0	0,5-2,0
Хлорпротиксен	8,8	40	10-20	8-12	1,0	0,4-0,8
Галоперидол	8,3	90	10-30	10-40	3	0,05-1
Тиоридазин	9,5	96	10-13	10-36	1	2,0
Сульпирид	8,9	14-40	2-3	4-13	2-3
Метоклопрамид	2,2	н/д	н/д	2-3	> 150	0,1-0,2

Токсичность, летальные дозы и концентрации. Нейролептики имеют довольно малую терапевтическую широту (таблица 3).

• Терапевтические, токсические, летальные концентрации некоторых нейролептиков [2]

Препарат	Концентрации, г
	терапевтические	токсические	летальные
Хлорпромазин	0,05-0,5	0,5-2,0	3,0-12
Промазин	0,1-0,4	2,0-3,0	5,0
Левомепромазин	0,03-0,15	0,5	0,5-1,5
Трифлуоперазин	0,005-0,05	0,1-0,2	Нет данных
Тиоридазин	0,2-1,0	2	5,0
Перициазин	0,005-0,03	0,1	Нет данных

2.3.      Механизм токсического действия нейролептиков

Основное действие нейролептиков связано с влиянием на дофаминергическую и серотонинергическую системы. В результате блокады дофаминергических систем в мезолимбической области, на уровне базальных ганглиев и гипоталамуса нарушается физиологическое равновесие между пирамидными и экстрапирамидными проводящими путями головного мозга с преобладанием влияния последних. Считают, что чем более выражен дофаминолитический эффект препарата, тем выше его антипсихотический потенциал и тем в большей степени формируются экстрапирамидные нарушения. В редких случаях развивается злокачественный нейролептический синдром. В основе его развития лежит блокада D2-рецепторов стриатума, которая вызывает мышечную ригидность и тремор, что приводит к интенсивной продукция тепла. Снижение дофамина также нарушает регуляцию серотонинергических структур в стриатуме и гипоталамусе, которые отвечают за процессы терморегуляции. Кроме влияния на дофаминовые и серотониновые рецепторы, многие нейролептики блокируют рецепторы других медиаторных систем головного мозга и вегетативной нервной системы. Например, блокада М-холинорецепторов, α1-адренорецепторов и H1-гистаминовых рецепторов вызывает развитие седативного эффекта, центрального и периферического холинолитического синдрома и развитие гипотензии. Ряд нейролептиков (тиоридазин, ципразидон) обладает кардиотоксическим действием. Группа типичных антипсихотиков воздействует, прежде всего, на дофаминовые рецепторы, в то время как атипичные нейролептики влияют в большей степени на метаболизм серотонина и других нейромедиаторов, соответственно, они реже вызывают экстрапирамидные расстройства. Типичные нейролептики снижают порог судорожной готовности, что может приводить к развитию эпилептических припадков.

Механизм токсического действия нейролептиков:

1. Блокада дофаминергических систем ЦНС с развитием экстрапирамидных нарушений и злокачественной гипертермии.
2. Блокада α1-адренорецепторов, которая приводит к развитию артериальной гипотонии.
3. Блокада М-холинорецепторов, проявляющаяся центральным и периферическим антихолинергическим синдромом.
4. Кардиотоксическое действие – блокада быстрых натриевых каналов, которая проявляется расширением комплекса QRS и угнетением сократительной функции миокарда, а также блокада калиевых каналов, что приводит к удлинению интервала QT и пируэтной тахикардии.

• Механизм токсического действия некоторых нейролептиков (Р. Хоффман, 2010) [10]

Препараты	Блокада α1-адрено-рецепторов	Блокада М-холино-рецепторов	Блокада быстрых натриевых каналов	Блокада калиевых каналов
Галоперидол	–	–	+	+
Локсапин	+++	++	++	+
Тиоридазин (сонапакс)	+++	+++	+++	+++
Хлопромазин (аминазин)	+++	++	++	++
Клозапин (азалептин)	+++	+++	–	+
Кветиапин (сероквель)	+++	+++	+	+/–
Рисперидон (рисполепт)	++	–	–	–

3.1.      Токсикокинетика психостимулирующих средств

Фенилалкиламины при приеме внутрь быстро всасываются из пищеварительного тракта. Токсической считается концентрация амфетамина в крови более 0,15 мкг/мл, смертельной – около 40 мкг/мл. Действие препаратов при приеме внутрь наступает через 5-15 мин, при внутривенном введении – через 30 сек. Фенилалкиламины распространяются по всем тканям, но преимущественно концентрируются в почках, легких и головном мозге.  Благодаря малому размеру молекул они быстро и легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Фенилалкиламины не инактивируются ингибиторами МАО.

• Токсикокинетические параметры фенилалкинаминов [2]

Препараты	рКа	Т1/2 ч	Выведение в неизмененном виде, %	Vd, л/кг	Связывание с белками плазмы крови, %
Эфедрин	9,6	3-16	55–75	Нет данных	Нет данных
Амфетамин	9,8	7-10	74	3-4	16-40
Метамфетамин	10,1	8-12	43	4-7	10-20

Значительная часть амфетамина выводится из организма в неизменном виде. Большая часть метамфетамина и часть амфетамина подвергаются биотрансформации с образование активных и неактивных метаболитов. Основным путём метаболизации является дезаминирование с образованием неактивного метаболита фенилацетона, который затем окисляется до бензойной кислоты и выводится в виде гиппуровой кислоты или глюкуронида. Помимо этого, амфетамины также подвергаются гидроксилированию с образованием активных метаболитов – норэфедрина, пара-гидроксиамфетамина и пара-гидроксинорэфедрина, которые затем подвергаются конъюгации с образованием глюкуронидов. В виде гиппуровой кислоты выводится 16-28% амфетамина, 4% выводится в виде бензоилглюкуронида, 4% в виде пара-гидроксиамфетамина, 2% в виде норэфедрина, около 1% в виде фенилацетона и пара-гидроксинорэфедрина. Период полувыведения амфетаминов из плазмы составляет 8-12 ч. Окисление мочи повышает почечный клиренс амфетамина путем понижения обратной резорбции препарата. При кислой реакции мочи период полувыведения составляет 7-14 часов; при щелочной увеличивается до 18-34 ч.

Эфедрин метаболизируется путем N-деметилирования до норэфедрина и путем окислительного дезаминирования с образованием бензойной и гиппуровой кислот. Около 90% принятой дозы эфедрина
выводится с мочой в течение 24 ч, причем около 55-75% в неизмененном виде, 8-20% в виде норэфедрина и 4-13% в виде бензойной и гиппуровой кислот.

Кофеин – липофильное соединение, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность кофеина 100%. Время достижения максимальной концентрации составляет 30-45 минут. Период полувыведения составляет 2-4 часа. Основными путями метаболизма является деметилирование различных атомов азота. Деметилирование N3 атома приводит к образованию параксантина; при деметилировании N1 атома образуется теофиллин (вазодилататор, усиливает мозговой и мышечный кровоток); деметилированным производным кофеина по N7 атому является теобромин (релаксант мышечных волокон, бронхиол и сосудов). Метаболизм осуществляется печёночной системой цитохромов P450 в следующем соотношении: 84% кофеина метаболизируется в параксантин, 12% – в теобромин, 4% – в теофиллин. Около 10% кофеина выводится почками в неизмененном виде. Токсическое действие кофеина проявляется при концентрации в крови более 10 мг/мл. Смертельной считается доза более 10 г.

Данных по токсикокинетике пиперидинов и сиднониминов нет.

3.2.      Механизм токсического действия психостимуляторов

Основным механизмом действия психостимулирующих препаратов является увеличение высвобождения из пресинаптических окончаний биогенных аминов, в частности, дофамина и норадреналина. Повышение синаптического уровня катехоламинов оказывает возбуждающее действие на центральную нервную систему и периферические адренорецепторы.

Производные амфетамина, аналогично трициклическим антидепрессантам, блокируют обратный захват медиаторов (включая серотонин) и оказывают слабое стимулирующее влияние непосредственно на адренорецепторы. В силу этого они обладают наиболее выраженным адренергическим влиянием.

Мезокарб стимулирует, в основном, норадренергические системы головного мозга, в то время как амфетамины обладают достаточно сильным дофаминергическим влиянием. Мезокарб также отличается от амфетаминов менее интенсивным высвобождением катехоламинов из нейрональных депо, вследствие чего его действие развивается постепенно и, как правило, без последующего истощения энергетических ресурсов организма. Периферическое симпатомиметическое действие у мезокарба выражено незначительно и он мало влияет на гемодинамику. Лекарственная зависимость к препарату развивается медленнее, чем к производным фенилалкиламина.

Механизм действия метилфенидата и пипрадола до конца не изучен. Считается, что препараты ингибируют обратный захвата норадреналина и дофамина, блокируя переносчик дофамина (DAT) пресинаптического нейрона.

Психостимулирующий эффект кофеина обусловлен его способностью блокировать центральные аденозиновые (А1 и А2) рецепторы. Аденозин (промежуточный продукт метаболизма АТФ), возбуждая A1-рецепторы головного мозга, уменьшает образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к угнетению функциональной активности нейронов (торможению). Через А2-рецепторы, аденозин подавляет активность D2-дофаминовых рецепторов головного мозга. Кофеин, за счет устранения тормозного действия аденозина вызывает возбуждение в ЦНС и активирует дофаминергическую систему. Особенностью действия кофеина является то, что он усиливает работу нейронов, которые в данный момент вовлечены в физиологические реакции и в которых в ответ на действие медиаторов синтезируются циклические нуклеотиды.

За счет избыточной центральной и периферической адренергической стимуляции психостимулирующие лекарственные средства обладают нейротоксическим (психопатическим) и кардиотоксическим действием. Помимо этого, длительное или чрезмерное напряжение адренергической системы может привести к истощению депо катехоламинов и срыву симпато-адреналовой системы срочной адаптации организма.

5.1.      Клиническая диагностика

Для клинической диагностики острых отравлений психотропными препаратами и установления первичного клинического диагноза большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и сведений с места происшествия, клинической симптоматики. Важно отметить, что уточнение анамнестических сведений может оказаться решающим для постановки диагноза и для проведения лечебных мероприятий. Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсичного вещества.

Для первичной диагностики острых отравлений психотропными препаратами, особенно у больных в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства – упаковки лекарственных средств, суицидальные записки. Подозрительные лекарственные препараты должны быть представлены в качестве вещественного доказательства при госпитализации больного. Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсичного вещества, его количество и время отравления. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного. Это должно быть отражено в медицинской карте стационарного больного, которая служит официальным источником для следственных органов.

Важную роль в клинической диагностике острых отравлений психотропными препаратами, а также в определении степени тяжести заболевания, играют оценка основных физиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, артериальное давление, температура тела) и установление степени нарушения сознания. Ключевыми моментами являются оценка психического статуса больного, величины и реакции зрачков, перистальтики кишечника, задержки мочеиспускания, определение цвета и влажности кожных покровов и слизистых, цвета мочи.

Данные физикального осмотра больного позволяет выявить наличие следующих синдромов, характерных для отравления психотропными препаратами группы Т43 по МКБ-10 (антидепрессантами и нейролептиками):

• угнетение сознания (токсическая энцефалопатия):
• центральный и периферический холинолитический синдром (делирий, мидриаз, сухость кожи и слизистых, гиперемия, гипертермия, тахикардия, артериальная гипертензия, ослабление перистальтики, задержка мочи);
• кардиотоксический синдром (изменения на ЭКГ);
• α1-адренолитический синдром или адренергический синдром (при отравлении ингибиторами МАО);
• экстрапирамидный синдром (дистония, акатизия, паркинсонизм).

5.2.      Лабораторная диагностика

Химико-токсикологическая лабораторная диагностика. Точно определить конкретное вещество, которое вызвало отравление, только по клинической картине удается далеко не всегда. В таких случаях клиническая диагностика должна быть подтверждена и дополнена химико-токсикологической лабораторной диагностикой токсичных веществ. Как правило, используют кровь и мочу, содержимое желудка и промывные воды. Обычно на основании результатов клинической диагностики лечащий врач-токсиколог указывает наименование вещества или группы веществ, подлежащих исследованию. По этой же причине анализ биосред, направляемых из других стационаров в случае необходимости проведения химико-токсикологического исследования, осуществляется только после согласования с врачом-токсикологом, который определяет направление поиска токсичных веществ. В ряде случаев лечащему врачу бывает достаточно определение группы токсических веществ. В других ситуациях необходима идентификация конкретного вещества и его метаболитов. Например, в случае отравления трициклическими антидепрессантами желательно определить конкретное вещество, в частности, наиболее токсичный в этой группе амитриптилин и его активный метаболит нортриптилин. Достаточно часто возникает необходимость в определении концентрации яда в крови, поскольку от этого будут зависеть прогноз заболевания и выбор метода детоксикации. Химико-токсикологическую диагностику необходимо проводить не только с диагностической целью, но и для оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии и определения стадии отравления.

Химико-токсикологическое исследование при отравлении психотропными препаратами представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение. Наиболее доступным с технической и экономической точек зрения является качественное обнаружение препаратов из группы антидепрессантов и нейролептиков в моче методом тонкослойной хроматографии (ТСХ). Она позволяет осуществить скрининг и выявить не только исходные препараты, но и их метаболиты, в том числе более токсичные, например метаболит амитриптилина – нортриптилин, клозапина – дезметилклозапин (норклозапин), а также определить присутствие других лекарственных препаратов, которые могут оказывать влияние на клиническую картину отравления. По наличию того или иного метаболита можно ориентировочно судить об экспозиции токсиканта (если пациент не получал препараты в виде курсового лечения). Предел обнаружения препаратов при ТСХ составляет 10 мкг/мл. На приборе AxSym (Abbott США) – 0,02 мкг/мл. Количественное определение антидепрессантов и нейролептиков проводят методами газово-жидкостной хроматографии (ГЖХ), высоко-эффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ГХ-МС) с использованием оборудования и материалов, рекомендованных приказом Минздравсоцразвитития №40 от 27.01.2006. Следует отметить, что ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС обладают селективностью, высокой точностью и, поэтому, относятся к подтверждающим методам.

При выборе технологии химико-токсикологического исследования следует руководствоваться методическими указаниями:

• «Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание» (утв. №103-91; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В.),
• «Анализ наркотических веществ», (М., Мысль, 1993; Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А.),
• «Наркотические и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской Федерации» (Одобрено Постоянным комитетом по контролю наркотиков Протокол №2/85-2002 от 28.10.2002. М., 2003)
• Приказ №289 от 5.10.98 г. «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других одурманивающих веществ в организме человека».

Обязательным является исследование наличия и уровня этилового алкоголя в крови и в моче, поскольку это необходимо для дифференциальной диагностики отравлений. Кроме того, необходимо учитывать, что наличие этилового алкоголя усиливает наркотическое действие психотропных препаратов. Исследование крови и мочи на этиловый алкоголь проводится методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования.

Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Отравления психотропными препаратами специфических клинико-биохимических изменений  не имеют. Клинико-биохимические изменения крови отражают только общее состояние больного, тяжесть заболевания и развитие осложнений. Клинико-биохимические лабораторные исследования включают общий (клинический) анализ крови развернутый, стандартное биохимическое исследование крови и общий анализ мочи. Важным является определение газового и кислотно-основного состояния крови, водно-электролитного баланса, миоглобина. При проведении дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями может возникнуть необходимость в исследовании спинно-мозговой жидкости (общий белок, цитоз, глюкоза, хлориды, иммуноферментный анализ).

5.3.      Инструментальные методы диагностики

Инструментальная диагностика при острых отравлениях психотропными препаратами неспецифична и осуществляется, в основном, с целью дифференциальной диагностики и контроля за состоянием пациента.

Учитывая сложность дифференциальной диагностики у больных с нарушениями сознания, рекомендуется проведение комплекса мер, включающего в себя рентгенографию черепа, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, электроэнцефалографию. При осложненных формах острых отравлений психотропными препаратами необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки и спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки. Учитывая кардиотоксические эффекты препаратов, наряду с традиционной ЭКГ рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), импедансной электроплетизмографии, интегральной кардиоинтервалографии (математический анализ ритма сердца – МАРС). С целью оценки степени тяжести поражения почек рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей. При подозрении на наличие аспирации трахеобронхиального дерева желудочным содержимым необходимо проведения санационно-диагностической фибробронхоскопии.

На госпитальном этапе, с целью оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения больных, рекомендуется мониторное наблюдение за деятельностью сердца, дыхания и температурой тела.

8.1.      Приложение 1. Лечение острых отравлений амитриптилином

(Сенцов В.Г., Брусин К.М. 2000)

Лечение острых отравлений амитриптилином включает следующие этапы.

Антидотную терапию:

• специфические антитела к трициклическим антидепрессантам (в России
применение не разработано):
• физостигмин, аминостигмин, галантамин – 0,02 мг/кг внутримышечно
или внутривенно:

показания:

• психомоторное возбуждение;
• синусовая тахикардия более 100 в мин, при отсутствии аритмий и
блокад;

противопоказания:

• кома;
• расширение комплекса QRS более 100 мс, аритмии, блокады;
• экзотоксический шок;

Детоксикацию:

• форсированный диурез и диализно-фильтрационные методы неэффективны;
• зондовое промывание желудка, повторные промывания в течение1-2 сут;
• введение углеродного энтеросорбента (1-2 г/кг);
• промывание кишечника, кишечный лаваж;
• хирургические методы детоксикации;

показания:

• отравления средней или тяжелой степени;
• отравления, сопровождаемые развитием первичного кардиотоксического эффекта (аритмий, кардиографических предвестников желудочковых нарушений ритма);
• нарушение детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек:

противопоказания:

• декомпенсированный экзотоксический шок;
• метод выбора – гемосорбция.

При тяжелых отравлениях повторный сеанс гемосорбции проводят через 2-3 ч, клиренс амитриптилина составляет 40-60 мл/мин, стабилизация крови в экстракорпоральном контуре обеспечивается дозированной гепаринизацией (гепарин – 100-200 ЕД/кг в час) или внутривенным введением 4% раствора натрия цитрата со скоростью 5% скорости гемоперфузии;

подготовка к гемосорбции:

• восполнение ОЦК;
• выведение из шока;

проблемы сорбционной детоксикации:

• недостаточно высокая эффективность;
• нарушения гемостаза, возможность кровоточивости после процедуры.

В последние годы большинство авторов не считают гемосорбцию эффективной при отравлениях трициклическими антидепрессантами, так как чрезмерно высокий объем распределения в организме означает относительно малое содержание амитриптилина в плазме крови;

Интенсивную терапию:

• коррекцию нарушений дыхания;
• коррекцию гиповолемии – инфузионную терапию;
• профилактику и неспецифическое лечение проявлений первичного кардиотоксического эффекта:
• введение неспецифических мембранопротекторов – димеркаптопропан-сульфоната натрия до 2 г/сут внутривенно, 5% аскорбиновой кислоты –
0,5‑1,0 г/сут внутривенно, витамина Е – 300 мг/сут внутримышечно;
• метаболическую терапию — инозин, калия хлорид, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин;
• ощелачивание плазмы до pH 7,5 – внутривенное введение натрия гидрокарбоната;
• купирование нарушений ритма и проводимости:
• противоаритмические препараты групп IA, IC, III, IV, атропин, изопротеренол и малые дозы допамина противопоказаны;
• купирование наджелудочковых реципрокных тахикардий – сверхчастая
чреспищеводная ЭКС, 4% раствор натрия гидрокарбоната, с осторожностью ß-блокаторы (пропранолол не более 0,2 мг/кг внутривенно капельно
под контролем АД и ЧСС);
• купирование желудочковых тахикардий – ЭКС, с осторожностью лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно (снижает сократимость миокарда);
• купирование блокад – 4% раствор натрия гидрокарбоната, при АВ-блокаде III степени – трансвенозная ЭКС;
• при выраженной брадикардии, связанной с депрессией или остановкой САУ – заместительная чреспищеводная или трансвенозная ЭКС;
• лечение экзотоксического шока:
• сердечные гликозиды, изопротеренол и малые дозы допамина противопоказаны;
• инотропная поддержка миокарда – большие дозы допамина или добутамин (7,5-10,0 мкг/кг в минуту);
• норадреналин;
• коррекция гиповолемии;
• коррекция нарушений ритма и проводимости.

Основные ошибки при оказании неотложной помощи:

• нерациональное применение препаратов (например, прокаинамида при пароксизмальной тахикардии, атропина при брадикардии);
• ошибочная интерпретация предсердных тахикардий с широкими комплексами вследствие аберрантного проведения как желудочковых нарушений ритма.

Что это такое

Характеризуется нарушениями в подкорковых структурах головного мозга. Огромное влияние препараты оказывают на скелетные мышцы, приводя к деформации мышечных клеток и связыванию рецепторов периферической системы.

При условии неблагоприятного течения этого нарушения может возникнуть отёк мозга, лёгких, сбои в работе сердца, нарушение функций почек, печени.

Это может привести к летальному исходу.

Симптомы и проявление

Некоторые симптомы являются обязательными, конкретными показателями, другие возникают как дополнительные.

Среди обязательных проявлений:

• мышечная ригидность;
• повышение температуры тела более чем до 40 градусов;
• вегетативные и психические нарушения.

Под ригидностью мышц подразумевается повышение тонуса, что характеризуется их уплотнением, ограниченностью двигательной функции. Поэтому у больного наблюдается неестественное положение тела, рук, ног.

Иногда мышечные нарушения так сильно выражены, что человек становится неспособным согнуть в суставах руку или ногу. Такое явление носит название «симптом свинцовой трубы».

Это нарушение можно отнести к первоначальному признаку возникновения ЗНС. Этот симптом развивается быстро и наблюдается вместе с выраженной гипертермией.

Усиление мышечного тонуса способствует возникновению симптома зубчатого колеса, при котором движения при сгибании конечностей выполняются отрывисто с большими промежутками между ними.

Симптомы:

• сильный тремор;
• двигательную активность;
• дистонию;
• западание глазных яблок;
• загибание ступней и кистей;
• изменение рефлекса сухожилий;
• мышечные сокращения;
• нечленораздельная речь;
• затруднение в процессе глотания;
• искажение лицевых мышц.

Вегетативные нарушения характеризуются:

• резкими перепадами артериального давления;
• сбоями в работе сердца — тахикардией;
• повышенным потоотделении;
• слюноотделением;
• недержанием мочи;
• изменением кожного покрова;
• повышение сальности;
• потеря упругости.

Наблюдается обезвоживание с такими признаками:

• сухость во рту;
• обложенность языка;
• налет на слизистой.

Расстройства психики усиливаются в связи с увеличением нарушений водно-электролитного и нейромедиаторного баланса.

Наблюдается:

• состояние повышенной тревожности;
• психомоторное возбуждение;
• бессвязность мыслей;
• бред;
• в некоторых случаях может наступить кома.

Важно проследить изменение состояния больного, не упустить момент развития психоза из-за возрастающих изменений, которые происходят в головном мозге.

Диагностика поможет определить ЗНС на начальном этапе, отменить применение тех или иных медицинских препаратов, которые его спровоцировали.

Если осложнения возникли, можно наблюдать симптомы полиорганной недостаточности, отёка лёгких и мозга, что неизбежно приводит к неврологическим нарушениям.

Эффективное лечение

Степень тяжести состояния и угроза для жизни больного — это важные показатели, чтобы принимались срочные меры по немедленному переводу пациента в отделение интенсивной терапии. Если это условие выполнить невозможно, больной должен находиться под постоянным врачебным наблюдением, когда состояние постоянно контролируется.

После консультации специалистов, если в лечебном заведении, где находится больной, нет специализированного отделения по интенсивной терапии, его в срочном порядке транспортируют в отделение реанимации другой клиники.

После проявления первых симптомов ЗНС, отменяются те препараты, которые спровоцировали это состояние. Трудности могут появиться при применении депо-форм нейролептиков.

Как можно быстрее назначаются корректирующие препараты, которые снижают выраженность различных нарушений. Такая методика используется и при применении нейролептиков короткого действия, только длительность терапии должна быть меньше.

Для улучшения физического состояния, снижения возбудимости, уменьшения тонусного напряжения, используются препараты, которые относятся к группе транквилизаторов. Их применение эффективно при контроле за состоянием больного, наряду с нарушением сознания и психическими расстройствами.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома представляет собой устранение:

• обезвоживания организма;
• улучшение кровообращения;
• коррекцию кислотного и водного баланса;
• лечение возникших осложнений.

Важно следить за кровеносной системой, где факторами риска будут внутрисосудистое свёртывание крови и тромбоз. Для предотвращения этого назначаются уколы гепарина.

Чтобы контролировать непроизвольное мочеиспускание, устанавливают катетер. Препараты вводятся внутривенно. Если синдром вызвал дыхательную недостаточность, производится интубация трахеи.

Жидкость вводится в больших количествах, такая мера нужна для эффективной детоксикации организма, устранения почечной недостаточности, обезвоживания, нормализации состава крови.

Лечение без лекарств

Среди нелекарственных методов лечения можно выделить электросудорожную терапию.

Современная медицина предполагает способ проведения этой процедуры в такой форме, которая оказывает на организм наименьшее воздействие, с использованием специализированных препаратов, даже общего наркоза. ЗНС — это очень опасное осложнение, при котором требуется начать лечение как можно раньше.

Шансы на последующее восстановление пациента увеличиваются, если диагноз ставится своевременно, отменяется препарат, вызвавший синдром.

Последствия ЗНС настолько пагубны и опасны, что больной, перенёсший его, будет подвергаться неврологическим нарушениям ещё какое-то время. Поэтому врач должен назначить специальную терапию по восстановлению.

Злокачественный нейролептический синдром

ПОДЕЛИСЬ И РАССКАЖИ ДРУЗЬЯМ

Это поможет:

Причины

Кататонический синдром часто наблюдается при различных психических расстройствах. Причиной кататонии являются:

• аффективные состояния – расстройства эмоциональной сферы с характерным нарушением настроения, в частности, биполярная депрессия;
• шизофрения кататонического типа;
• ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство;
• психические и поведенческие расстройства послеродового периода, послеродовая депрессия;
• истерический невроз и истерическое расстройство личности;
• расстройства аутистического спектра;
• врожденная или приобретенная олигофрения (умственная отсталость);
• нарушения психического развития в детском возрасте.

Кататонический синдром часто присутствует в симптоматике неврологических заболеваний, в числе которых:

• генетически обусловленный синдром Жиля де ла Туретта;
• височная форма эпилепсии;
• острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт;
• доброкачественные и злокачественные новообразования головного мозга;
• последствия черепно-мозговых травм;
• следствие воспаление головного мозга – постэнцефалитный синдром;
• поражение отдельных структур головного мозга.

Кататонический синдром – спутник разнообразных соматических недугов, таких как:

• болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);
• нарушения метаболического обмена, например:гепатоцеребральная дистрофия, ранняя детская амавротическаяидиотия;
• эндокринологические патологии, например: гипотиреоз и гипертиреоз;
• тяжелые вирусные инфекции, например: вирус иммунодефицита человека;
• тяжелые заболевания инфекционного генеза;
• острые кишечные инфекции, например: брюшной тиф;
• аутоиммунные состояния, например: васкулит;
• клинические проявления злокачественной опухоли – паранеопластические синдромы.

Кататонический синдром может быть следствием теплового удара или кислородного голодания. Развитие симптомокомплекса наблюдается вследствие приема или внезапной отмены нейролептиков, антиконвульсантов, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, кортикостероидных гормонов и некоторых иных медикаментов. Кататония часто определяется у лиц, употребляющих опиаты, кокаин, метилендиоксиметамфетамин («экстази»). Синдром кататонии может быть следствием острого отравления монооксидом углерода (угарным газом), металлоорганическими соединениями, например: тетраэтилсвинцом.

У отдельной группы больных причины развития кататонического синдрома установить не удается.

Для информации! Существует предположение, что кататонический ступор представляет собой эволюционировавшую реакцию страха, то есть являет собой типичный ответ в случае возникновения угрозы целостности организма.

Виды

Существует несколько различных классификационных систем кататонического синдрома. Согласно одной из них, независимый синдром кататонии разделяют на три вида:

• незлокачественная форма с типичными признаками аномалии;
• делириозный вид, включающий манию;
• злокачественный подвид, включающий гипертоксическую кататонию, злокачественный нейролептический синдром и серотониновую интоксикацию.

Согласно другой систематизации, кататонический синдром включает две группы состояний: незлокачественный вид и злокачественный тип с дополнительным подразделением на формы с повышенной и пониженной психомоторной активностью.

В европейской психиатрической школе выделяют два вида кататонического синдрома: систематический тип и периодическая форма. Первая разновидность кататонии – более распространенная форма.

Осложнения

Кататония единогласно признана тяжелым и опасным расстройством, чреватым развитием сложных осложнений. Нежелательные последствия кататонического синдрома спровоцированы, в первую очередь, следующими факторами. К ним относятся:

• развитие мутизма – расстройства инициации речи;
• длительная неподвижность больного;
• недостаточный уход за пациентами, пребывающими в условиях стационара;
• дефицит эмоциональных контактов с окружающим миром;
• чрезмерный пессимизм докторов в аспекте исхода заболевания;
• врачебная пассивность в избрании подходящих лечебных манипуляций;
• отсутствие единой схемы профилактических мероприятий.

Больные, страдающие кататоническим синдромом, пребывают в группе высокого риска развития соматических заболеваний. К тяжелым осложнениям кататонии относят аспирационную пневмонию, стартовавшую на фоне аспирации (засасывания) содержимого желудка в дыхательные пути. Пациент с кататонией рискует обрести:

• острый венозный тромбоз, спровоцированный свертыванием крови в просветах кровеносных сосудов;
• тромбоэмболию легочной артерии – закупорки тромбом крупных ветвей легочного ствола;
• пневмоторакс – скопление газов в плевральной полости;
• бронхиальные свищи – появление аномальных каналов между бронхами и легочной полостью;
• разнообразные дефекты пищеварительного тракта – диарея, запоры, нарушения продвижения веществ по кишечнику;
• метаболические проблемы, возникшие из-за проведения питания больного через трубку, такие как: снижение уровня глюкозы, избыточное содержание кислорода в крови;
• кариозные поражения зубного ряда;
• бактериальные и грибковые инфекции ротовой полости;
• некроз мягких тканей (пролежни);
• нарушение режима мочевыделения – недержание или задержка мочи;
• гинекологические инфекции;
• нервный паралич – отсутствие произвольных движений.

Лечение

Основным методом лечения кататонического синдрома, спровоцированного как органическим заболеванием, так и расстройствами психической сферы, выступает использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Максимальный эффект в терапии кататонии показывает анксиолитиклоразепам(Lorazepam). Достоинство данного препарата – низкая токсичность.

Внимание! В современной психиатрии при кататонии не используют нейролептики, поскольку антипсихотики могут спровоцировать развитие злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) – крайне опасного состояния для жизни пациентов.

Эффективными медикаментами в лечении кататонического синдрома выступают препараты:

• стабилизаторы настроения – нормотимики, например: карбамазепин (Carbamazepine);
• антагонисты N-метил-D-аспартатного (NMDA) рецептора, например: амантадин (Amantadine);
• агонисты (стимуляторы) дофаминовых рецепторов, например: бромкриптин (Bromocriptinum);
• снотворные средства, например: золпидем (Zolpidem);
• миорелаксанты, блокирующие рианодиновые рецепторы, например: дантролен (Dantrolene).

В лечении кататонического синдрома целесообразно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ).

Несмотря на то, что в медицинских кругах бытует мнение о диагнозе «кататонический синдром» как о безнадежном «пожизненном» приговоре, и утверждается неэффективность любых способов лечения кататонии, клиническая психиатрическая практика показывает обратное. При своевременном диагностировании патологического синдрома и адекватно составленной программе медикаментозного лечения у большинства больных удается добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

ПОДПИШИСЬ НА ГРУППУ ВКонтакте посвященную тревожным расстройствам: фобии, страхи, навязчивые мысли, ВСД, невроз.