Пародонтит и его лечение при наличии множественных реставраций ставит стоматолога перед дилеммой, которые будут представлены в этой статье.
В некоторых участках может быть необходимо провести локальную лоскутную операцию для санации под визуальным контролем.По мнению Slots и Rams, при наличии рецидивов пародонтита, несмотря на механическое или хирургическое лечение, часто удается достичь стабилизации клинической ситуации с помощью правильно подобранной антибактериальной терапии. Обычно комбинированное использование аугментина и метронидазола достаточно эффективно. Кроме того, эффективным является прием доксициклина.
Во время рецидива пародонтита рекомендуется более частое снятие отложений, сглаживание корней и прием метронидазола по 250 мг каждые 8 часов в течение 10 дней. Однако в идеале выбор противомикробного препарата должен основываться на тщательном анализе состава поддесневой микрофлоры.
Содержание:
Клиника и диагностика пародонтита
- Большинство клинических симптомов свидетельствует лишь о факте наличия заболевания, но не позволяет составить прогноз о его дальнейшем течении.
- Зондирование с усилием выше 0,25 Н может приводить к кровоточивости даже при наличии здорового пародонта, что в значительной степени затрудняет интерпретацию данных.
- Зондирование на фоне воспаления при пародонтите приводит к легкой пенетрации зонда в толщу эпителиального прикрепления на глубину до 1,5 мм, что затрудняет диагностику. Так называемое увеличение прикрепления после терапии может быть результатом устранения воспаления и роста сопротивления эпителиального прикрепления зонду. Таким образом, в последнем случае речь идет об отсутствии истинного увеличения прикрепления.
- Потеря прикрепления является наиболее ярким симптомом пародонтита, но только ретроспективным.Haffajee и соавт. сообщили о наличии прямой связи между произошедшей и вероятной потерей прикрепления. Исследователи считают, что «другие клинические симптомы являются менее чувствительными прогностическими признаками дальнейшей потери прикрепления».
- Современная теория развития пародонтита предполагает наличие периодических вспышек активности заболевания в определенных участках, а не постепенное прогрессирование болезни в одном или всех участках.
- Если заболевание носит спорадический характер, то низкая чувствительность, специфичность и предсказуемость симптомов не позволяют составить долгосрочный прогноз и предположить локализацию следующих вспышек заболевания.
- В некоторых исследованиях, посвященных оценке эффективности лечения пародонтита, включают гораздо больше неактивных участков, чем активных. Таким образом, результаты имеют отношение в основном к эффективности терапии в участках прошлой активности заболевания, а не в зонах активного развития пародонтита.С клинической точки зрения, при проведении поддерживающего лечения пациента с множественными реставрациями и потерей прикрепления необходимо помнить, что определение кровоточивости во время каждого из четырех визитов, проведенных с четырехмесячным интервалом, является достаточно клинически чувствительным и специфичным тестом, позволяющим относительно точно прогнозировать активность заболевания, особенно в сочетании с глубокими или углубляющимися карманами. Однако положительная прогностическая ценность кровоточивости при зондировании составляет всего 6%, в то время как отрицательная прогностическая ценность при пародонтите — 98%.
Причины возникновения пародонтита
- В настоящее время отсутствуют идеально чувствительные и абсолютно специфичные симптомы и методы исследования пародонтита.
- Отсутствуют надежные прогностические признаки, позволяющие прогнозировать дальнейшее развитие пародонтита, хотя риск его прогрессирования возрастает при увеличении количества карманов глубиной >4 мм.Особенно высок этот риск при наличии 31-100% карманов глубже 4 мм, в таком случае существует 87%-ная вероятность дальнейшей потери прикрепления. Опасность прогрессирования пародонтита также высока при наличии глубоких кровоточащих карманов в течение трех ежемесячных визитов, а также в тех случаях, когда средний процент кровоточащих при зондировании участков превышает 30%.
Осложнения и лечения
Потеря прикрепления с последующей усадкой мягких тканей после терапии может привести к появлению просветов в межзубных промежутках и к неблагоприятному косметическому результату. При отсутствии возможности повторного изготовления фиксированной реставрации может потребоваться создание съемного вестибулярного фасада для улучшения эстетики.
Исследования, проведенные в 1982 г. Ramfjord и соавт., а также Morrison и соавт., показали возможность сохранения стабильного состояния при регулярном посещении гигиениста каждые три месяца, несмотря на наличие незначительного количества налета и низкого индекса кровоточивости десен. Однако следует отметить следующее:
- Пациенты перенесли пародонтологическое хирургическое лечение.
- В исследованиях были представлены среднестатистические данные, т.е локальное прогрессирование пародонтита не выглядело достаточно выраженным для назначения активной терапии.
Очень важно иметь гибкий подход к проведению поддерживающего лечения и уметь правильно оценивать степень риска в каждом конкретном случае. Остается надеяться на то, что будут разработаны новые методы исследования, которые позволят выявлять относящихся к группе риска пациентов и конкретные участки в полости рта.
Реставрации
Достаточно часто множественные реставрации, особенно металлокерамические, имеют слишком выпуклую форму и формируют неадекватные межзубные промежутки. Такие реставрации обычно можно корректировать алмазным бором с последующей обработкой резиновыми борами для полирования керамики.
Набор для полирования керамики Шофу имеет три вида полировочных резинок, кодированных одной, двумя и тремя полосками.
Последовательный переход от одной резинки к другой позволяет создать исключительно гладкую поверхность препарированной керамики.
После коррекции керамики в области аппроксимальных поверхностей реставраций пространство во многих случаях не позволяет обеспечить доступ для остроконечных полировочных боров, но оно достаточно широкое для эмалевых полировочных боров. При отсутствии возможности использования последних, для сглаживания керамики рекомендуется применять 12- или 40-лопастные твердосплавные боры или минимально абразивные алмазные боры для полирования композита. Иногда при изменении контура коронки может произойти откалывание керамики от металлического каркаса, о чем необходимо заблаговременно предупредить пациента.
Удивительно, насколько значительного улучшения можно добиться при улучшении контуров слишком выпуклых реставраций, что позволяет избежать их замены. Однако пациента следует предупредить об усадке десны по мере ее заживления, что может привести к обнажению края коронки и ухудшению косметического результата.
Подвижность зубов при пародонтите
Особенности поддерживающего пародонтологического лечения зависят от степени подвижности зуба.
Снижение подвижности возможно при:
- устранении воспаления;
- продолжительном лечении с использованием приспособления, стабилизирующего окклюзию;
- коррекции окклюзии;
- шинировании коронок.
Устранение воспаления
Лечение пародонтита всегда должно начинаться с проведения мероприятий, направленных на устранение воспаления.
Лечение с помощью длительного использования приспособлений для стабилизации окклюзии дает лучшие результаты из всех известных.
Типы приспособлений, могут быть использованы для уменьшения подвижности как краткосрочно, так и в течение продолжительного периода. Каппа позволяет объединить подвижные и неподвижные единицы, чтобы снизить подвижность до функционально приемлемого уровня. Необходимо помнить, что использование капп является наиболее простым способом уменьшения подвижности, но не устранения ее причины.
Обследование и коррекция окклюзии
Необходимо провести анализ окклюзии. В области подвижных единиц могут возникать первые окклюзионные контакты, представляющие собой первичные смещающие контакты в центральном соотношении, нерабочие контакты, рабочие контакты или контакты при протрузионном движении нижней челюсти. С другой стороны, это могут быть вторичные контакты в конце соскальзывания в центральную окклюзию, возникающие в результате влияния смещающего контакта. Он изменяет путь скольжения нижней челюсти при смыкании зубов и приводит к травме одного или нескольких зубов.
Если в области подвижных единиц возникают первичные контакты, то необходимо проанализировать окклюзию. Чтобы определить возможность устранения травмы, а значит, уменьшить подвижность с помощью коррекции окклюзии. Следует сохранить стабильные контакты для предотвращения смещения зубов.
При наличии вторичных контактов очень важно понимать, что сначала требуется коррекция первичных контактов для устранения смещения нижней челюсти. Одно только сошлифовывание вторичных контактов приведет лишь к краткосрочному облегчению.
Осложнения
У 1%больных с окклюзией центральной артериисетчатки через 4 – 10 недель развиваютсянеоваскуляризация диска зрительногонерва и угла передней камеры с выраженнымподъемом ВГД и упорным болевым синдромом(вторичная неоваскулярная глаукома).
Окклюзия сонных артерий
Окклюзирующееатеросклеротическое поражение в системесонных артерий обычно возникает упациентов пожилого и среднего возрастаи обусловлено патологией как общихсонных артерий, так и их более мелкихветвей. Для офтальмолога представляютинтерес две нозологические формы –острая транзиторная слепота и хроническоесостояние – глазной ишемический синдром.
Острая транзиторнаяслепота(кратковременная молниеносно наступающаямонокулярная слепота) возникает чащевсего при локализации бляшки вбрахиоцефальных артериях. Реже причинойзаболевания является воспалительноепоражение стенок сосудов (например,неспецифический аорто-артериит).
При остройтранзиторной слепоте зрение внезапнои полностью пропадает на несколькосекунд или минут (обычно до 15 мин.), вредких случаях − на 1–2 часа, после чегопроисходит его восстановление. Наглазном дне в момент приступа выявляютсужение артериальных сосудов. Такиесостояния возникают с различной частотой,от 1 раза в месяц и реже до несколькихприступов в течение дня.
У пациентов свыраженным (вплоть до 90%) стенозом сонныхартерий выявляют признаки глазногоишемического синдрома, ккоторым относятся:
− застойнаяинъекция конъюнктивы;
− иридоциклит сформированием задних синехий;
− офтальмогипертензия;
− окклюзиякапилляров, полнокровие вен сетчатки,интраретинальные кровоизлияния(преимущественно на средней периферии),неоваскуляризация диска зрительногонерва и сетчатки, «ватообразные» очаги.
− возможно развитиевторичной неоваскулярной глаукомы иосложненной катаракты.
Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей
Впервые подназванием «апоплексия сетчатки»описание клинической картины тромбозацентральнойвены сетчаткидал Leibreich в 1854 г.
Тромбозыретинальныхвенсоставляют около 60% от всей остройсосудистой патологии органа зрения истоят на втором месте после диабетическойретинопатии по тяжести поражениясетчатки и серьезности прогноза длязрения. В 15% случаев тромбозыретинальныхвенявляются причинами инвалидности позрению. Среди лиц старше 70 лет тромбозвстречается почти в 5% случаев.
Предрасполагающие к тромбозу факторы
Выделяют общие иместные факторы, которые предрасполагаютк окклюзии центральной вены сетчатки:
1. сужающие просветсосуда(артериальная гипертензия, атеросклероз,системные васкулиты);
2. повышающиевязкость крови(миеломная болезнь, сахарный диабет,полицитемия).
Местные факторыриска: отекили друзы диска зрительного нерва,повышенное внутриглазное давление,сдавление вены опухолью.
Патогенез
Окклюзия стволацентральной вены сетчатки обычнопроисходит на уровне склеры:склерозированная, а зачастую испазмированная центральная артериясетчатки пережимает центральную венусетчатки, усугубляя имеющиеся нарушениямикроциркуляции из-за ненормальныхреологических свойств крови.
При тромбозеветвей ЦВС сдавление артериолой венулыпроисходит в зонах артерио-венозныхперекрестов. Повреждение эндотелиальнойвыстилки венозного русла приводит кнарушению проницаемости сосудистойстенки, как следствие, − к выраженномуотеку сетчатки и обширным кровоизлияниямв ее толщу.
Ишемический отек сетчаткиеще более усугубляет сдавливание венулыв области артериально-венозного пучка.
Экспериментальныеи клинические данные показывают, чтоизолированных тромбозов ретинальныхвен не бывает. В каждом случае в большейили меньшей степени нарушается кровотокв соответствующей артерии. Наличиеокклюзионного поражения не тольковенозного, но и артериального руслаопределяет развитие наиболее тяжелых− ишемических форм тромбоза вен сетчатки.
Неперфузируемые участки сетчаткиявляются мощным стимулом длянеоваскуляризации со всеми вытекающимипоследствиями (рецидивирующиекровоизлияния в стекловидное тело,тракционная отслойка сетчатки,неоваскулярная глаукома).
К счастью,ишемические формы тромбозов составляют20%, остальные 80% приходятся на гораздоболее благоприятные – неишемическиеформы, или ретинопатиювенозного стаза.
Ниже речь пойдето клинике, диагностике и леченииишемических форм тромбозов ЦВС, какнаиболее тяжелой разновидности даннойпатологии.
Источник: https://StudFiles.net/preview/6137920/page:3/