Гирсутизм у женщин: виды, причины, симптомы, лечение

Ни одну женщину не обрадует появление темных стержневых волос в нетипичных местах. Гирсутизм – это признак гормональных нарушений, проявляющийся ростом терминальных (жестких и пигментированных) волос на лице и теле в андроген-зависимых областях. Симптом неприятный и некрасивый – бороться с проблемой надо вместе с доктором, потому что любой вариант депиляции не избавит от эндокринных расстройств.

Гирсутизм – что это

В норме у человека волосы растут непрерывно по мозаичному принципу – на каждой области тела волоски находятся в разной стадии роста, что обеспечивает равномерность волосяного покрова. Гормональная разница между мужчиной и женщиной формирует разные типы оволосения – у мужчин признаком правильного эндокринного статуса является обильный рост темных волос. У женщин на теле минимум пигментированных волос, что указывает на низкое содержание гормонов-андрогенов в крови. Необходимо различать гипертрихоз (избыточный рост волосков в тех местах, где они должны быть в норме) и гирсутизм – нетипичный вариант оволосения, когда темные волосы появляются на лице, груди, животе и спине.

Типы волос

У человека бывают 3 типа волосков:

• лануго (волоски на теле плода и новорожденного малыша);
• веллюс (мягкие, тонкие и белые депигментированные – покрывают тело у всех людей);
• терминальные (стержневые жесткие, грубые, плотные и темные пигментированные – растут на определенных участках кожи и могут иметь разный цвет).

Мужские половые гормоны (андрогены) контролируют рост терминальных волос в следующих местах:

• лицо (подбородок, область усов и бакенбардов);
• шея;
• подмышечные впадины;
• грудь;
• нижняя часть живота;
• внутренняя поверхность бедер.

Патологический вариант оволосения у женщин – гирсутизм – возникает на фоне гиперандрогении (значительного увеличения уровня андрогенов в крови женщины) и при изменении чувствительности тканей к нормальным количествам мужских гормонов.

Причины патологического оволосения

В женском организме гормоны-андрогены вырабатываются в 2 органах – яичниках и надпочечниках. К основным причинам роста терминальных волосков в нестандартных местах относятся:

• поликистоз яичников (СПКЯ);
• функциональные нарушения в гормонопродуцирующей яичниковой ткани (гипертекоз);
• гормональные опухоли яичников;
• заболевания и новообразования надпочечников с повышенной продукцией андрогенов;
• сахарный диабет;
• беременность;
• прием лекарственных препаратов, которые меняют гормональный фон в организме;
• резкое похудение на фоне нарушения питания (нервная анорексия);
• патология щитовидной железы (гипотиреоз);
• заболевания и опухоли головного мозга (энцефалит, пролактинома);
• генетическая предрасположенность (случаи в семье, расовые особенности).

Самой частой причиной является поликистоз яичников – гирсутизм при СПКЯ возникает у 75% женщин.

Диагностика

Гирсутизм – субъективный симптом: у каждого человека свое восприятие избыточного оволосения. Для объективизации диагностики предложены специальные методы, из которых чаще всего используется шкала Ферримана-Голлвея. Каждая из 9 областей тела, чувствительных к гормонам-андрогенам, оценивается от 0 баллов (нет стержневых волос) до 4 (избыточный рост). Общая сумма в 6 и более баллов указывает на наличие патологического симптома.

Важными элементами диагностики являются:

• сбор наследственного и семейного анамнеза (наличие у близких родственниц бесплодия, эндокринной патологии, заболеваний яичников);
• сдача анализов на гормоны;
• оценка биохимических показателей крови;
• УЗ сканирование органов малого таза, почек и надпочечников, щитовидной железы;
• МРТ головы.

Объем обследования для каждой женщины подбирается индивидуально – важно учитывать возраст, выраженность гирсутизма, желание родить ребенка.

Лечебная тактика

Цикл роста терминальных волос составляет около 3-6 месяцев, поэтому эффект от лечения можно ждать минимум через полгода. Терапия должна решить 2 основные задачи:

1. Предупреждение дальнейшей стимуляции роста стержневых волос;
2. Косметическая коррекция.

К обязательным условиям успешного лечения относятся:

• отказ от приема лекарственных средств, влияющих на метаболизм андрогенов;
• снижение массы тела;
• соблюдение диеты;
• коррекция эндокринных расстройств.

Индивидуально подобранные гормональные препараты помогут предотвратить рост терминальных волос, но не уберут уже выросшие. Оптимальными методами депиляции являются разрушение волосяного фолликула электричеством (электролизис) или лазером (лазерная депиляция).

Схожие тексты:

1. Угри на лице – симптом эндокринных проблем
2. Потеря сознания – симптом мозговых нарушений
3. Желтуха – типичный симптом обменных нарушений
4. Головная боль – частый симптом сосудистых нарушений

 

Формы поликистоза яичников

Существует два вида поликистоза: первичный и вторичный.

Первичный поликистоз яичников

При первичном поликистозе яичников, симптомы заболевания проявляются уже во время подросткового возраста, чаще всего в 12-13 лет. Эта форма поликистоза плохо поддается лечению и отличается тяжелым течением.

Вторичный поликистоз возникает

Вторичный поликистоз возникает у женщин среднего возраста, иногда уже рожавших или находящихся в стадии климакса. При вторичном поликистозе яичников заболевание часто сопровождается различными симптомами нарушения обмена, из которых наиболее типичными являются андрогенемия, избыточная масса тела и повышение инсулина в крови вследствие нарушения функции поджелудочной железы.

При любом типе поликистоза яичников и беременность, и вынашивание ребенка возможно только после соответствующего лечения гормональными препаратами (иногда это лечение дополняется хирургическим вмешательством).

Поликистоз яичников: причины

1. Гормональный  дисбаланс.

При поликистозе яичников причиной образования фолликулярных кист обычно являются нарушения в работе эндокринной системы. Это могут быть заболевания гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, поджелудочной или щитовидной железы. Часто поликистоз связан с повышением выработки инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. При этом избыток инсулина влияет на надпочечники и заставляет их вырабатывать большее количество мужского полового гормона андрогена. Дисбаланс, возникающий между андрогенами и эстрогенами (женскими половыми гормонами) при этом вызывает поликистоз.

2. Инфекционные заболевания

Причиной поликистоза может быть и тяжелое течение инфекционного заболевания или частые простуды в детстве. Часто в анамнезе пациенток с поликистозом встречается тонзиллит, так как яичники и миндалины тесно связаны между собой.

3. Наследственный фактор

Доказано, что причиной поликистоза часто является генетическая предрасположенность к этому заболеванию.

4. Стрессовые ситуации

Некоторые специалисты считают, что причиной поликистоза могут быть и различные стрессовые ситуации, которые приводят к гормональным сбоям и последующей ановуляции.

Поликистоз яичников: симптомы

При поликистозе яичников симптомы, на которые жалуется женщина, пришедшая к врачу, могут быть различны. Однако чаще всего у пациентки проявляется один или несколько важнейших симптоматических признаков:

1. Нарушения менструального цикла

У всех женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, существуют нарушения менструального цикла. Это значит, что может наблюдаться полное отсутствие менструаций или их значительная задержка, нерегулярность. Если у женщины менструальные кровотечения наблюдаются не чаще 9 раз в год, то врач может заподозрить у нее поликистоз, симптомом которого стала ановуляция. Отсутствие месячных является первым признаком того, что яйцеклетка в организме женщины не созревает, поэтому и эндометрий в полости матки не «менструирует». Однако нарушение менструальной функции встречается и при ряде других гинекологических заболеваний, например, при поликистозе матки или воспалительных процессах, поэтому говорить о поликистозных яичниках на основе только этого симптома нельзя.

2. Бесплодие

Специалисты считают, что поликистоз и беременность могут существовать вместе. Однако, для того, чтобы зачатие произошло, зачастую требуется очень серьезное лечение, поскольку поликистоз, симптомом которого является нарушение менструального цикла, приводит к ановуляции, когда созревание даже одной яйцеклетки и выход ее за пределы яичника для оплодотворения становится невозможным.

3. Проявление избытка мужских половых гормонов

Известно, что при поликистозе яичников в крови у женщины нередко наблюдается повышенное содержание андрогенов, избыток которых в крови может приводить к достаточно неприятным косметическим дефектам. У женщины развивается гирсутизм (избыточное оволосение), угревая сыпь на лице, спине, груди. Иногда, когда количество андрогенов переходит всякие границы, у женщины начинается облысение по мужскому типу.

4. Ожирение

У 50% женщин с поликистозом, одним из частых симптомов заболевания является резкий скачок веса на 10-15кг. При ожирении в результате лечения поликистоза наступление беременности на фоне ремиссии заболевания, как правило, происходит только после снижения веса.

5. Боли в области яичников

Иногда у женщины появляются незначительные тянущие боли внизу живота , которым она, как правило, не придает значения.

Поликистоз яичников и беременность: Как совместить несовместимое?

Очень часто женщины с поликистозом испытывают сложности с зачатием. Избыток андрогенов препятствуют созреванию яйцеклетки, поэтому беременность возможна только при медикаментозной терапии и снижении выработки мужских гормонов. Если подобное лечение не привело к результату, то его дополняют оперативным вмешательством, предпочтительно лапароскопией. Отсутствие эффекта от оперативного и гормонального лечения является показанием для проведения ЭКО. Специалисты Балтийского института репродуктологии человека в программе ЭКО проводят стимуляцию овуляции, при которой происходит созревание необходимого количества яйцеклеток, готовых для оплодотворения. В этом случае женщина получает шанс совместить поликистоз яичников и беременность и родить здорового ребенка.

 

Виды, причины и механизм развития

Половые гормоны вырабатываются и у женщин, и мужчин. От андрогенов надпочечников зависит оволосение лобковой зоны и подмышек, формирование женского клитора, либидо и нормальная интимная жизнь.

Гиперандрогения у мужчин развивается вследствие гормонального сбоя. Активная выработка веществ происходит в подростковом возрасте, в период развития вторичных половых признаков. Чрезмерная выработка андрогенов у женщины приводит к отсутствию менструаций и сбою месячного цикла.

МКБ 10 гиперандрогении в международной классификации недугов – официальное обозначение.

Среди разновидностей патологии:

• надпочечниковая гиперандрогения;
• яичниковая.

Первый вид вызывается нарушениями в работе надпочечников. Заболевание имеет врожденный характер либо опухолевую природу. При болезни месячные первые наступают поздно. Они скудные и могут спустя время прекратиться.

Яичниковая гиперандрогения развивается при поликистозе парного органа. Причина – нарушение связей между гипоталамусом и гипофизом. Патология часто возникает из-за генных нарушений и наследственного фактора.

Причины развития у женщин

Синдром гиперандрогении у женщин обусловлен чрезмерным продуцированием эндокринной системой андрогенов. Ткани-мишени становятся слишком чувствительны к гормональным веществам. В то время как развитие гиперандрогении у детей связано со многими факторами – наследственной предрасположенностью или нарушениями в работе эндокринных органов.

В женском организме андрогены синтезируются благодаря функциям надпочечников и яичников. Эти вещества — предшественники глюкокортикоидов и эстрогенов. Они очень важны в развитии организма в целом – принимают участие в росте костей, хрящей, ответственны за половое влечение и репродуктивные функции.

Среди причин появления гиперандрогении:

• поликистоз яичников;
• гипоталамический синдром;
• опухоль надпочечников;
• опухоль яичников;
• дефицит гидроксилазы;
• гипотиреоз;
• избыток пролактина.

Гиперсекреция часто связано с избытком тестостерона и недостаточностью глобулина. Причиной избытка может стать гиперпрогестеронемия. Также нарушение в гормональном балансе вызывают опухоли различного характера.

Овариальную гиперандрогению вызывают текоматоз яичников, лютеома. На развитие опухоли указывает увеличение груди при гиперанрогении женщин, для лечения требуется тщательная диагностика. Также в некоторых случаях диагностируется адреногенитальный андрогенный синдром женщин.

Важно! Врожденная гиперплазия коры надпочечников вызывает развитие патологии.

Патология и бесплодие

Избыток мужских половых веществ – одна из основных причин развития бесплодия. Зачатие при повышенных андрогенах невозможно за редким исключением. Гиперандрогения и беременность не совместимы.

Избыток андрогенов связан с нарушением функции яичников и поликистозом. Бесплодие вызывает наличие множественных кист на поверхности яичника. Плотная капсула яичников и множественные кистозные образования нарушают функционирование органа. В итоге нарушается выход яйцеклетки из яичника.

Клинические проявления

Симптомы гиперандрогении различны. У женщины начинают расти борода и усы, происходит оволосение по мужскому типу. В очень тяжелых патологиях развиваются вторичные мужские половые признаки. Грудь при гипаерандрогении при высоком росте маленькая.

Клинические проявления выражены в появлении акне на коже, себореи волосистой части, гирсутизмом. На голове могут появиться залысины, при патологии начинают выпадать волосы. Клиническая гиперандрогения характеризуется избыточным ростом волос на лице. Происходит эндокринологический сбой.

У женщин при заболевании прекращаются месячные. Выделения становятся скудными. Может наступить полное прекращение месячных. Патология характеризуется повышенным половым влечением. Может начать расти мускулы по мужскому типу.

Диагностика и принципы терапии

Диагностика гиперандрогении включает обязательное исследование уровней гормонов.

Важно выявить уровень:

• свободного и общего тестостерона;
• адрогенов;
• ДГТ;
• Эстрадиола;
• ФСГ.

Проводится сбор анамнеза и осмотр половых органов. Врач выясняет, является ли самым частым признаком гиперандрогении чрезмерное оволосение. Исследуется патогенез заболевания. В гинекологии гиперандреногения у женщин — часто встречаемая патология.

При подозрении наличия опухоли в структурах яичника женщине выполняется УЗИ или обследование с помощью томографа. Исследования позволяют установить поликистоз яичника или новообразование. Часто диагностируется болезнь Кушинга с признаком гиперандрогении.

Лечение гиперандрогении требует длительного срока. Для устранения патологии назначаются оральные гестагенные контрацептивные препараты. Они оказывают антиандрогенное воздействие и купируют секрецию мужских гормонов. В результате гормональной терапии повышается синтез ГСПС, подавляется синтез тестостерона. Андрогеновые рецепторы блокируются применением кортикостероидов.

Обратите внимание! В подростковом возрасте гиперандрогения требует особого контроля.

Взрослые женщины также нуждаются в обследовании. Составляется протокол гиперандрогении, где указаны повышенные андрогены у женщин, симптомы, последствия и осложнения.

Лечебный курс может длиться год и более. При подготовке женщины к возможной беременности лечение проводится повторно. Проводится лечение народными средствами гиперандрогении у женщин.

При наличии опухоли, которая провоцирует скрытую гиперандрогению, показано хирургическое удаление образования. После операции осуществляется диспансерный контроль женщины.

В устранении илиопатической гиперандрогении придерживаются таких методов лечения:

• медикаментозной терапии;
• оперативного вмешательства;
• применения народной медицины;
• нормализации питания и нагрузок.

После операции требуется принимать Верошпирон, как при гиперандрогении. Прием Метипреда в гиперандрогении позволяет устранить симптомы патологии. Верошпирон при гиперандрогении помогает устранить симптомы патологии. Назначается часто курсом эффективный препарат Метформин при андрогении.

Народная медицина

1. Хорошо помогает в стабилизации гормонального уровня растение родиола четырехчастная. Отвары из нее повышают иммунитет, налаживают функции щитовидки, стабилизируют гормональный синтез. Для приготовления настойки берут 1 ложку измельченного растительного сырья и заливают кипятком. Отвар настаивают, процеживают и принимают по 1/3 стакана натощак трижды в день.
2. Еще одно эффективное растение для секреции овариальных гормонов – боровая матка. Применять траву лучше в комплексе с другими противовоспалительными целебными растениями. Относительная гиперандрогения лечится отваром из боровой матки. Настой из нее помогает добиться положительного терапевтического результата. Сырье заливают кипятком, настаивают час и принимают в небольшом количестве перед едой.
3. Стабилизировать гормональный дисбаланс поможет корень солодки. Это растение оказывает прямое влияние на синтез тестостерона. Солодка нормализует синтез половых гормонов, стабилизирует обмен веществ.

Профилактика

Антиандрогенная терапия гиперандрогении помогает стабилизировать уровень гормонов. Однако и после операции требуется придерживаться нужных врачебных рекомендаций. Важно придерживаться правильного питания в предупреждении патологии. Диета при гиперандрогении женщин исключает из рациона жирные блюда, солености и копчености.

Для борьбы с незначительными признаками патологии можно использовать эпиляцию волосков воском, бритье.

Чтобы синдром гиперандрогении не развился у девочек, требуется внимательно следить за началом менструаций и контролировать цикл. Нередко гиперандронения диагностируется у подростков в результате дисбаланса гормонов.

Здоровый образ жизни, лечебная физкультура на свежем воздухе и гимнастика способствуют правильному функционированию всех систем организма.

 

Этиология и патогенез

Гормональный уровень и особенности строения волосяного фолликула определяют состояние волос — их длину, густоту, извитость, скорость роста, локализацию и др.

После рождения на теле ребенка постепенно начинают расти тонкие и слабо пигментированные волосы — их называют веллусными (пушковыми). Их диаметр не превышает 30 мкм, длина составляет менее 2 см. Веллусные волосы лишены мозгового вещества и мышцы, поднимающей волос, а их луковица расположена на уровне сетчатого слоя дермы. У взрослых веллус присутствует на волосистой части головы — например, в лобно-теменной зоне (здесь нормой считается 20% пушковых волос).

По мере взросления в организме активируются андрогены, которые способствуют превращению веллусных волос в терминальные (более крупные и пигментированные). На степень трансформации влияет уровень и продолжительность андрогенного воздействия, локальная активность 5-альфаредуктазы в области волосяных фолликулов и их чувствительность к гормональному влиянию. При этом в некоторых областях тела веллусные волосы остаются, что является нормальным (теменная зона головы, брови, ресницы).

В своем развитии волосы проходят три фазы — анаген (рост), катаген (переход к отдыху) и телоген (отдых):

1. В анагене волос активно растет, его луковица приобретает завершенную форму.
2. В катагене начинает развиваться атрофия волосяного фолликула.
3. В телогене стержень волоса отрывается от фолликула и со временем выпадает, а возле луковицы начинает зреть молодой волос.

Основным гормоном, на который реагирует волосяной фолликул, является дигидротестостерон. Он не только присутствует в крови человека, но и синтезируется в области луковицы из предшественника — тестостерона. Местное производство дигидротестостерона определяется активностью 5-альфаредуктазы в коже. Различия в активности этого фермента являются критерием того, почему женщины с одинаковыми уровнями тестостерона в плазме могут иметь разную степень гирсутизма или не иметь его вообще.

Основные причины гирсутизма:

• Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — это самая частая причина гирсутизма. СПКЯ характеризуется дисбалансом половых гормонов, что приводит к нарушению менструального цикла, ожирению, множественным кистам яичника и бесплодию.
• Синдром Кушинга — возникает при высоких уровнях кортизола в крови. Его причиной является либо избыточная продукция данного гормона надпочечниками, либо длительный прием некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов).
• Врожденная гиперплазия надпочечников — наследственная патология, при которой надпочечники синтезируют большие объемы стероидных гормонов, в том числе кортизола и андрогенов.
• Опухоли — нечастая, но все же возможная причина гирсутизма. Обычно заболевание провоцируют андроген-секретирующие опухоли яичников или надпочечников.
• Лекарственные препараты — вызвать гирсутизм может прием некоторых лекарств (синтетические андрогены, системные кортикостероиды, ряд антидепрессантов).

Иногда заболевание возникает без видимой причины — это идиопатический гирсутизм. Он является диагнозом исключения, т.е. его ставят тогда, когда все другие возможные причины болезни исключены. Чаще всего идиопатический гирсутизм фиксируется у женщин из ближневосточного, средиземноморского и южно-азиатского регионов.

Факторы риска гирсутизма:

• Семейный анамнез — стоит обратить внимание не на случаи избыточного оволосения в семье, а на гормональные заболевания у ближайших родственников. Особое внимание уделяется наличию СПКЯ и гиперплазии надпочечников.
• Происхождение — как говорилось выше, у женщин из ближневосточного, средиземноморского и южно-азиатского регионов гирсутизм фиксируется чаще.
• Ожирение — способствует усилению выработки андрогенов, что повышает вероятность гирсутизма.

Клинические проявления

Гирсутизм проявляется избыточным ростом жестких и темных волос в тех местах, где у женщин их обычно не бывает — чаще на лице, груди и спине (рис. 1). При этом избыточное оволосение следует рассматривать в связке с расовыми особенностями конкретного человека. То, что у представителей одной расы может считаться чрезмерным, у других будет укладываться в среднестатистическую норму.

Если гирсутизм спровоцирован очень высоким уровнем андрогенов, у женщины со временем может развиться вирилизм — появление мужских вторичных половых признаков:

• Огрубление голоса
• Усиленное выпадение волос на голове с последующим облысением
• Акне на лице и теле
• Уменьшение размера груди
• Увеличение мышечной массы
• Увеличение размеров клитора

Рис. 1. Признаки гирсутизма на лице пожилой женщины (www.medscape.com)

https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/00/30700.jpg

Принципы лечения

Лечение гирсутизма начинается с определения причины этого состояния. Когда основной этиологический фактор установлен, усилия следует направить на его устранение — терапию СПКЯ или опухоли, отмену влияющих на гормональный фон лекарств и др.

Для некоторых пациентов будет достаточно косметических процедур, другим придется подключить системные препараты, хирургическое вмешательство и другие методики. Наиболее эффективной стратегией считается комплексное лечение, которое основано на сочетании лекарственной терапии с депиляцией волос. Системные препараты действуют постепенно, поэтому эффект от их приема развивается через некоторое время. Для быстрого улучшения состояния пациента (в том числе психологического статуса) можно использовать эстетические процедуры.

Лекарственные препараты при гирсутизме

Глюкокортикоиды — подавляют выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), что можно использовать при врожденной гиперплазии надпочечников или идиопатической гиперандрогении. К сожалению, у некоторых пациентов во время данной терапии увеличивается вес, и возникают признаки кушингоида, даже на небольших дозах препаратов.

Оральные контрацептивы — достаточно недорогой и эффективный способ нормализации менструального цикла. Оптимально их сочетание с антиандрогенами или другими видами терапии. Оральные контрацептивы не рекомендуется использовать у пациенток с мигренью, тромбоэмболической болезнью, раком молочной железы или матки.

Также следует учитывать, что в 50% случаев низкодозовые оральные контрацептивы и мини-пили оказываются неспособными подавить овуляцию. Продуцируемые андрогены продолжают циркулировать в крови, поддерживая симптомы гирсутизма. Вероятность такого события зависит от андрогенной активности и индивидуальной восприимчивости женщины к данной терапии.

Спиронолактон — снижает выработку тестостерона, блокируя андрогеновые рецепторы, что делает его эффективным в качестве дополнительной терапии гирсутизма. Обычно спиронолактон назначают по 50–200 мг в сутки.

Финастерид — является ингибитором 5-альфаредуктазы, что может быть полезным при гирсутизме. У финастерида есть ряд побочных эффектов, в частности негативное влияние на либидо. Поэтому его рекомендуется назначать женщинам в постменопаузе, которые больше не планируют беременеть.

Флутамид — нестероидный селективный антиандроген, не обладающий прогестинальной, эстрогенной, кортикоидной или антигонадотропиновой активностью. Является примером современной стратегии лекарственной терапии. Предварительные данные указывают на эффективность флутамида в лечении гирсутизма, однако препарат очень дорог и в некоторых случаях может вызвать тяжелый гепатит.

Косметический уход при гирсутизме

Для удаления нежелательных волос можно использовать бритье, выщипывание, восковую, химическую или аппаратную депиляцию, электролиз или коротковолновую диатермию. Следует учитывать, что химическая депиляция может вызвать раздражение кожи, выщипывание — фолликулит, диатермия и восковая депиляция — появление рубцов.

Аппаратные методы удаления волос при гирсутизме

Аппаратные методики избавления от нежелательных волос при гирсутизме включают в себя два направления — лазеры и интенсивный импульсный свет (IPL). Оба они селективно воздействуют светом на волосяные фолликулы, нагревая их и вызывая деструкцию. Волосы перестают расти до тех пор, пока в коже не сформируются новые фолликулы.

Основное отличие лазерных систем от IPL заключается в длительности процедуры и стоимости самого аппарата. Интенсивный импульсный свет удаляет волосы не так быстро и эффективно, как это делают лазеры, поэтому каждый сеанс занимает больше времени. Однако стоимость IPL-устройств в среднем ниже.

Среди лазеров наиболее универсальным решением для удаления нежелательных волос на лице и теле являются диодные лазеры 800–810 нм. Их можно использовать у пациентов с любым фототипом кожи (вплоть до V–VI) и любым цветом волос — в том числе светлыми или рыжими. При этом кожа и окружающие ткани практически не нагреваются, а для большего комфорта пациента с рукоятку аппарата может быть встроена охлаждающая система.

Аппараты

Многомодульная платформа IPL, фракционный лазер, Nd:YAG, Nd:YAG QS

LightSheer DESIRE

Диодный высокоскоростной лазер для эпиляции с тремя модулями

LightSheer DUET

Диодный лазер для эпиляции с технологией вакуумного усиления

Все Аппараты

Другие Показания

• Оценка контуров фигуры
• Признаки старения и другие эстетические дефекты
• Заболевания волос

 

1.0 Диагностика гирсутизма

1.1. Предлагается проводить обследование на предмет повышенного уровня андрогенов у всех женщин с высокими баллами (> нормы) по шкале оценки гирсутизма (данная шкала приводится ниже) (2 ++ОО).  В тех случаях, когда  уровень общего тестостерона в крови нормален и имеется умеренный или выраженный рост волос в андроген-зависимых зонах, либо рост волос в андроген-зависимых зонах выражен незначительно,  но имеются клинические признаки гиперандрогенного эндокринного расстройства (такие как менструальные нарушения или прогрессирование роста волос, несмотря на лечение), то предлагается измерение общего и свободного тестостерона сыворотки в утренние часы с помощью специальных проб. (2 ++ОО)

1.2. Предлагается проведение скрининга у женщин с гиперандрогенемией  на наличие неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (НК-ВГКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы путем измерения в утренние часы уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу, либо в любой другой  день при наличии аменореи или редких менструаций (2 ++ОО). У пациенток с повышенным оволосением и с высоким риском врожденной гиперплазии коры надпочечников (семейный анамнез, представители этнических групп высокого риска) предлагается проводить этот скрининг, даже если имеются нормальные уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке крови. (2 ++ОО)

1.3. Предлагается отказаться от проведения тестирования на предмет повышенного уровня андрогенов у женщин с нормальным менструальной функцией, но с нежелательным ростом волос в андроген-зависимых зонах (при нормальных баллах по шкале оценки гирсутизма), ввиду низкой вероятности выявления заболевания, которое могло бы повлиять на лечение или исход. (2 ++ОО)

2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

2.1. Большинству женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма, помимо проведения косметических процедур, предлагается начать медикаментозную терапию (2 +ООО). Тем женщинам, которые желают получить дополнительный косметический эффект, предлагается также использовать методы прямого удаления волос. Женщинам с легкой степенью гирсутизма и при отсутствии у них эндокринных заболеваний предлагается использовать любой из этих подходов. (2 +ООО)

2.2. Женщинам с избыточным оволосением, имеющим ожирение,  синдром поликистозных яичников, рекомендуется также изменить образ жизни. (1 ++ОО)

3.0 Медикаментозное лечение

Начальная терапия

3.1.  Большинству женщин, которые имеют гирсутизм и которые не планируют беременность, предлагаются оральные контрацептивы в качестве начальной терапии для лечения гирсутизма, значимого для пациентки. (2 ++OO)

3.2. Большинству женщин с гирсутизмом предлагается отказаться от монотерапии антиандрогенными препаратами как от первой линии терапии (потому что эти препараты имеют тератогенный эффект), за исключением тех женщин, которые  используют адекватную контрацепцию (2 +ОOO). Однако, женщинам, которые не ведут активную половую жизнь, или которым была проведена стерилизация, или которые используют обратимые контрацептивные препараты длительного действия, предлагается применять как оральные контрацептивы, так и антиандрогенные препараты в качестве начальной терапии (2 +ОOO).Выбор между двумя этими вариантами зависит от предпочтений пациентки относительно эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов.

3.3. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из оральных контрацептивов, так как  все они в равной степени эффективны в лечении гирсутизма и имеют низкий риск побочных эффектов.(2 ++OO)

3.4. Женщинам, имеющим гирсутизм, с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (например, наличие ожирения, возраст старше 39 лет) предлагается начать лечение с оральных контрацептивов, содержащих  минимально эффективную дозировку этинилэстрадиола (обычно 20 мкг) и прогестин низкого риска (Таблица 2). (2 +ОOO)

3.5. Если пациентку продолжает беспокоить гирсутизм, не смотря на 6 месяцев монотерапии оральными контрацептивами, предлагается добавить антиандрогенные препараты. (2 ++OO)

3.6. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из антиандрогенных лекарственных средств (2 ++OO). Однако, не рекомендуется использовать флутамид, так как он гепатотоксичен. (1 ++OO)

3.7. Предлагается проводить лечение гирсутизма любым препаратом  по крайне мере 6 месяцев, прежде чем изменять его дозировку, переходить на новые препараты или добавлять другие лекарственные средства. (2 +ОOO)

3.8. Пациенткам с тяжелой степенью гирсутизма, который приводит к эмоциональному стрессу,  и/или тем женщинам, которые принимали оральные контрацептивы в прошлом и не отмечали достаточного улучшения, предлагается начать комбинированную  терапию с оральных контрацептивов и антиандрогенных препаратов (2 ++OO). Однако, не советуется использовать комбинированное лечение как стандартный подход первой линии терапии.(2 ++OO).

Другие лекарственные препараты

3.9. Предлагается отказаться от применения препаратов, снижающих инсулинорезистентность, исключительно только для лечения гирсутизма (т.е. при отсутствии других показаний к их назначению). (2 ++OO)

3.10. Предлагается отказаться от применения агонистов гонадотропин-рилизинг -гормонов, за исключением женщин с тяжелой формой гиперандрогенемии (такой как гипертекоз яичников) при наличии субоптимального ответа на оральные контрацептивы и антиандрогены. (2 +OOO)

3.11. Предлагается отказаться от применения антиандрогенных препаратов местного назначения для лечения гирсутизма. (2 +OOO)

4.0 Методы прямого удаления волос

4.1. Женщинам, которые предпочитают удалять волосы, предлагается использовать фотоэпиляцию для удаления нежелательных волос темно-рыжего, каштанового или черного цвета и электроэпиляцию для удаления светлых волос. (2 ++ОО)

4.2. Женщинам не-европеоидной этнической принадлежности, предпочитающим фотоэпиляцию, предлагается использовать длинно-волновые, долго-импульсные источники света, такие как неодимовый лазер или диодный лазер с надлежащим охлаждением кожи. (2+ООО) Клиницистам необходимо предупреждать женщин Средиземноморского и Ближневосточного регионов, имеющих гирсутизм,  о высоком риске развития парадоксального гипертрихоза (ГТ) после фотоэпиляции. Таким пациенткам предлагается применять местное лечение или электроэпиляцию. (2 +ООО)

4.3. Женщинам, которые хотят получить более быстрый эффект от фотоэпиляции,  предлагается дополнительно использовать крем Эфлорнитин для местного применения во время лечения. (2++ОО)

4.4. Женщинам, с подтвержденной гиперандрогенемией, которые предпочитают удалять волосы, предлагается назначать медикаментозную терапию для минимизации повторного роста волос. (2 ++ОО)

Изменения в сравнении с предыдущим руководством

В 2008 году Эндокринологическое Общество опубликовало клиническое практическое руководство «Диагностика и лечение гирсутизма у женщин в период пременопаузы». Поскольку  гирсутизм широко распространен, часто связан с эндокринной патологией и ассоциирован со значительными личными переживаниями, то лечение необходимо проводить большинству женщин, имеющим эту проблему. В нынешней версии авторы руководства попытались решить ряд вопросов, а также учесть информацию из соответствующих исследований, опубликованных после руководства 2008 года. Важные изменения приводятся здесь ниже.

Обследование

Авторы руководства внесли предложения по определению концентрации общего сывороточного тестостерона у всех женщин, имеющих  гирсутизм, и по определению концентрации свободного сывороточного тестостерона у женщин с избыточным оволосением, у которых уровень общего тестостерона в крови нормальный, но имеется гирсутизм средней или тяжелой степени или имеются другие клинические признаки гиперандрогенемии, такие как избыточный рост волос в андроген-зависимых зонах. Были добавлены рекомендации по скринингу женщин с гиперандрогенией на неклассическую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников (НК-ВГКН), обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, путем измерения в утренние часы уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу или в любой другой день при наличии аменореи или редких менструаций. Женщинам, имеющим гирсутизм, у которых есть высокий риск НК-ВГКН (семейный анамнез,  представители этнических групп высокого риска), предлагается проводить скрининг даже при нормальных уровнях общего и свободного тестостерона в сыворотке крови.

Определение гирсутизма

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу (3) (Таблица 1). Некоторый рост волос в андроген-зависимых зонах является естественным (нормальным), однако клиницисты, как правило, диагностируют гирсутизм при количестве баллов по шкале Ferriman– Gallwey (4) выше 95 процентиля для популяции (Рис.1) (5,6). Для женщин репродуктивного возраста показатели по шкале Ferriman-Gallwey, свидетельствующие о наличии гирсутизма, следующие:

• ≥8 баллов для чернокожих и светлокожих женщин Соединенных Штатов и Великобритании (6);
• ≥9 баллов для женщин Средиземноморского региона, Среднего Востока и латиноамериканок (6);
• ≥6 баллов для женщин Южной Америки (7);
• для женщин Азии от ≥2 для женщин народности Хань до ≥7 для женщин Южного Китая (8,9).

Несмотря на широко распространённое использование, эта шкала оценки имеет свои недостатки, это и субъективный характер, отсутствие учета высоких баллов по местным проявлениям, которые затем в сумме не повышают общую оценку до патологического результата, и отсутствие учета таких андрогензависимых зон, как зона роста волос по линии от виска до уровня ниже уха (бакенбарды) и ягодицы. Самостоятельный подсчет баллов может быть клинически полезен, но он незначительно коррелирует с расчетом, произведенным опытным специалистом.

Снижение баллов по шкале Ferriman– Gallwey может быть клинически обоснованно. В одном исследовании,в котором участвовало 633 женщины (без  разделения на светло- и чернокожих), приблизительно 70% имели баллы ≥ 3 и многие женщины с низким показателем по шкале считали, что у них избыточное оволосение, и поэтому использовали некоторые косметические процедуры (13). Это также продемонстрировало, что даже минимальный рост нежелательных волос часто ассоциирован с гиперандрогенемией, проявляющейся нарушением менструальной функции (14).

Гирсутизм необходимо отличать от генерализованных форм гипертрихоза, которые могут быть наследственными или быть результатом побочного действия некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоин, циклоспорин). Гипертрихоз распространен повсеместно, независимо от пола (преимущественно на предплечьях или голенях) и не связан с избытком андрогенов (хотя гиперандрогенемия может усугубить его).

Рис 1. Шкала Ferriman– Gallwey по оценке гирсутизма (4). Каждая из 9 андроген-зависимых зон оценивается от 0 до 4 баллов.  Далее все эти баллы суммируются и получается общее гормональное гирсутное число. Распространённый гирсутизм (балл ≥8) является патологией в популяции США, в то время как локальный повышенный рост волос (балл <8) частый вариант нормы. Нормальный балл ниже для Азиатской популяции и выше для Средиземноморской популяции (см. в тексте). Взято из Hatch et al. (5).

Таблица 1. Определения терминов
Термин	Определение
Гирсутизм Шкала Ferriman– Gallwey Локальный рост волос Гирсутизм, значимый для пациентки/ проявления гирсутизма, беспокоящие пациентку Гиперандрогения Идиопатический              гирсутизм	Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу (избыточный рост волос в андрогензависимых зонах; т.е. в зонах, где рост волос служит проявлением вторичных половых признаков) Модифицированная шкала Ferriman– Gallwey является золотым стандартом для определения степени гирсутизма. Девять андрогензависимых зон оцениваются от 0 (нет волос) до 4 баллов, которые затем суммируются и дают общее гормональное число. Это местный нежелательный рост волос в андроген-зависимых зонах при отсутствии высоких баллов (> нормы) по шкале оценки гирсутизма. Нежелательный рост волос по мужскому типу любой степени, приводящий к значительному стрессу женщины и определяющий необходимость в дополнительном лечении. Гиперандрогения (в рамках данного руководства) определяется как наличие клинических признаков вследствие  избыточной продукции андрогенов и/или их действия (активности). Это гирсутизм без гиперандрогенемии или других признаков или симптомов, указывающих на гиперандрогенные эндокринные заболевания.

Патогенез гирсутизма

Рост волос в андроген-зависимых зонах полностью зависит от наличия андрогенов (3,15). Андрогены стимулируют развитие определенных волосяных фолликулов, расположенных в этих зонах, из которых затем появляются более крупные и темные терминальные волосы. Волосы растут в несинхронном цикле, и только в фазу анагена (фаза роста) (длительность которой варьируется в зависимости от области тела); для волос, растущих на лице, эта фаза составляет приблизительно 4 месяца. Вследствие длительной фазы роста волос необходимо около 6 месяцев, чтобы определить эффективность гормональной терапии, и около 9 месяцев, чтобы эти эффекты проявились максимально. Гирсутизм является результатом взаимодействия между андрогенами плазмы и чувствительных к ним волосяными фолликулами. Чувствительность волосяных фолликулов определяется отчасти местным метаболизмом андрогенов, прежде всего конверсией тестостерона в дигидротестостерон под действием фермента 5α- редуктазы и последующим связыванием этих молекул с андрогенными рецепторами. Степень оценки гирсутизма не так хорошо коррелирует с уровнем андрогенов (16,17) вероятно потому, что андроген-зависимые сально-волосяные фолликулы реагируют на андрогенные влияния по-разному.

Резюме

Предложение по проведению теста на предмет гиперандрогенемии у всех женщин с гирсутизмом имеет довольно высокое значение для обнаружения основных гиперандрогенных заболеваний, поддающихся лечению. Предложение – не проводить тест на наличие гиперандрогенемии у пациенток с нормальным вариантом роста нежелательных волос, которым гормональное лечение не показано – имеет достаточно высокую ценность в предотвращении риска ложно положительных результатов и обусловленное этим увеличение медицинских анализов и процедур. Это имеет низкое значение для возможного преимущества раннего выявления легкой гиперандрогенемии, которая не будет влиять на первоначальное лечение и исход.

2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

2.1. Большинству женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма, помимо проведения косметических процедур, предлагается начать медикаментозную терапию (2 +ООО). Тем женщинам, которые желают получить дополнительный косметический эффект, предлагается также использовать методы прямого удаления волос. Женщинам с легкой степенью гирсутизма и при отсутствии у них эндокринных заболеваний предлагается использовать любой из этих подходов. (2 +ООО)

2.2. Женщинам с избыточным оволосением, имеющим ожирение,  синдром поликистозных яичников, рекомендуется также изменить образ жизни. (1 ++ОО)

Обоснование

Развитие гирсутизма во многом зависит от концентрации циркулирующих в крови андрогенов и ответа волосяных фолликулов на местный андрогенный фон. Таким образом, существует два основных подхода к лечению гирсутизма, которые могут применяться по отдельности или в комбинации: (1) медикаментозная терапия, которая направлена против выработки андрогенов и оказываемого ими влияния и (2) методы прямого удаления волос (электроэпиляция и фотоэпиляция). Многие женщины прибегают к косметическим процедурам (бритье, выщипывание волос, эпиляция воском)  еще до их первой встречи с врачом, и продолжают использовать эти методы также и во время фармакотерапии. В качестве первого этапа терапии предлагается проводить медикаментозное лечение у большинства женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма (и позднее, при необходимости, добавить методы прямого удаления волос); однако, некоторые женщины, по желанию, могут начать с двух методов лечения одновременно.

Несмотря на то, что специалисты зачастую дают рекомендации по лечению, исходя из степени выраженности гирсутизма, рассчитанной по шкале оценки Ferriman– Gallwey (8-15 баллов легкая степень, ≥ 15 тяжелая степень), у такого подхода есть несколько ограничений: (1) многие клиницисты не знакомы с расчетом по шкале оценки Ferriman– Gallwey; (2) многие женщины используют косметические процедуры, прежде чем идти на консультацию, и это делает невозможным точно оценить степень гирсутизма по шкале Ferriman– Gallwey; и (3) принимаемые решения по лечению должны быть сопоставимы с тем, насколько гирсутизм влияет на состояние и благополучие пациентки (т.е. некоторые женщины, имеющие низкие баллы по шкале оценки гирсутизма, могут быть более обеспокоены своим состояниям и желать более активного лечения, нежели другие женщины, которые менее обеспокоены, несмотря на наличие у них более высоких баллов). Используемый  термин «значимый для пациента гирсутизм/ проявления гирсутизма, беспокоящие пациентку» указывает на нежелательный рост волос по мужскому типу в любой степени, который причиняет значительное страдание женщинам и требует дополнительного лечения.

Косметические процедуры, направленные на лечение гирсутизма, включают методы, при которых удаляются стержни волос с кожной поверхности (депиляция) или волосы вместе с луковицей (эпиляция). Бритье является распространенным методом депиляции, при котором волосы удаляются с поверхности кожи. Бритье  не влияет на скорость роста волос или длительность фазы анагена или на диаметр волос. Однако, после его применения отрастающие волосы имеют тупые кончики (тогда как волосы, которые не сбривали, имеют конические кончики), что создает иллюзию утолщённых волос. Также широко используется химическая депиляция, разрушающая волосы. Многие депиляторы содержат в своем составе серу и поэтому имеют неприятный запах. Кроме того, могут возникать  раздражающие контактные дерматиты. Методы эпиляции, такие как выщипывание волос (плакинг) или эпиляция воском (ваксинг), относительно безопасны и недороги, но могут причинять некоторый дискомфорт. Эти методы не ведут к увеличению диаметра волос. Но могут появляться рубцы, фолликулиты и гиперпигментация (особенно у женщин не-европеоидной этнической принадлежности). Осветление веществами, содержащими пероксид водорода и сульфаты, является способом маскировки  существующих нежелательных волос, особенно на лице. Побочные эффекты включают раздражение, зуд и возможное изменение цвета кожи.

Помимо косметической и/или медикаментозной терапии, изменение образа жизни может привести к уменьшению проявлений гирсутизма у женщин, имеющих ожирение и СПКЯ.  В мета-анализах четырех исследований, включающих 132 человека, было показано, что изменение образа жизни (диета, физические упражнения) привело к потере веса,  снижению концентрации сывороточного тестостерона и тощакового инсулина и небольшому улучшению по шкале оценки гирсутизма Ferriman– Gallwey по сравнению с минимальным лечением или его отсутствием – среднее расхождение -1.19 [95% доверительный интервал (ДИ) (-2,35 до -0,03)]  (49). Однако, изменение образа жизни не должно рассматриваться как основное лечение гирсутизма, поскольку результаты этого подхода клинически не существенны, особенно по сравнению с приемом ОК (50). Данный подход соответствует клиническому руководству Эндокринологического общества по диагностике и лечению СПКЯ (40).

3.0 Медикаментозная терапия

Начальная терапия

3.1.  Большинству женщин, которые имеют гирсутизм и которые не планируют беременность, предлагаются оральные контрацептивы в качестве начальной терапии для лечения гирсутизма, значимого для пациентки. (2 ++OO)

3.2. Большинству женщин с гирсутизмом предлагается отказаться от монотерапии антиандрогенными препаратами как от первой линии терапии (потому что эти препараты имеют тератогенный эффект), за исключением тех женщин, которые  используют адекватную контрацепцию (2 +ОOO). Однако, женщинам, которые не ведут активную половую жизнь, или которым была проведена стерилизация, или которые используют обратимые контрацептивные препараты длительного действия, предлагается применять как оральные контрацептивы, так и антиандрогенные препараты в качестве начальной терапии (2 +ОOO).Выбор между двумя этими вариантами зависит от предпочтений пациентки относительно эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов.

3.3. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из оральных контрацептивов, так как  все они в равной степени эффективны в лечении гирсутизма и имеют низкий риск побочных эффектов.(2 ++OO)

3.4. Женщинам, имеющим гирсутизм, с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (например, наличие ожирения, возраст старше 39 лет) предлагается начать лечение с оральных контрацептивов, содержащих  минимально эффективную дозировку этинилэстрадиола (обычно 20 мкг) и прогестин низкого риска (Таблица 2). (2 +ОOO)

3.5. Если пациентку продолжает беспокоить гирсутизм, не смотря на 6 месяцев монотерапии оральными контрацептивами, предлагается добавить антиандрогенные препараты. (2 ++OO)

3.6. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из антиандрогенных лекарственных средств (2 ++OO). Однако, не рекомендуется использовать флутамид, так как он гепатотоксичен. (1 ++OO)

3.7. Предлагается проводить лечение гирсутизма любым препаратом  по крайне мере 6 месяцев, прежде чем изменять его дозировку, переходить на новые препараты или добавлять другие лекарственные средства. (2 +ОOO)

3.8. Пациенткам с тяжелой степенью гирсутизма, который приводит к эмоциональному стрессу,  и/или тем женщинам, которые принимали оральные контрацептивы в прошлом и не отмечали достаточного улучшения, предлагается начать комбинированную  терапию с оральных контрацептивов и антиандрогенных препаратов (2 ++OO). Однако, не советуется использовать комбинированное лечение как стандартный подход первой линии терапии.(2 ++OO).

Таблица 2. ОК и связанные с ними ВТЭ риски.
Поколение прогестинов	Относительная андрогенность прогестинов	Относительный риск ВТЭ прогестинов А, Б	Абсолютный риск ВТЭ  прогестинов Б, В	Прогестин/Доза	ЭЭ доза (мкг)
Антиандроген Антиандроген	Норэтиндрон 0,5 -1,0 мг Левоноргестрел 0,15 мг Норгестимат 0,25 мг Гестоден 0,075 мг Дезогестрел 0,15 мг ЦПА 2 мг Г

А — Относительный риск по сравнению с применением ОК

Б — Vinogradova et al. (73); Stegeman et al. (57).

В — Дополнительные случаи ВТЭ на 10.000 женщин, получающих ОК в течение года.

Г — ОК, содержащие ЦПА, не разрешены в Соединенных Штатах.