Офтальмология XXI века: что нового в лечении глаз?

Я хочу рассказать как минимум о четырех сферах в офтальмологии, в которых серьезно меняется парадигма.

Мы поговорим о прогрессирующей близорукости, о том, как менялось отношение к ней, какие появились новые методики; о лазерной коррекции зрения, то есть о тех методах, которые рефракционные хирурги используют, чтобы скорректировать уже сформировавшийся дефект оптики глаза.

Поговорим и о той проблеме, с которой сталкиваются люди в возрасте 40 лет и несколько старше, которая не обходит никого стороной и практически меняет жизнь даже людей, у которых зрение было в юности и в молодости всегда прекрасным. И несколько слов я скажу о том, что появилось в лечении сетчатки глаза применительно к ситуациям, в которых оно всегда считалось необратимым.

Прогрессирующая близорукость — очень многокомпонентный процесс. Нет ни одного единственного фактора, который влиял бы или объяснял бы изменения оптики глаза у одного пациента и неизменный характер оптики у другого.

Но наши дети растут и близорукость все чаще и чаще охватывает популяции, которые раньше не были склонны к близорукости. Наибольшую актуальность проблемы прогрессирующей близорукости имеют в Юго-Восточной Азии. В России и Северной Европе не так сильна озабоченность этой проблемой. Что поменялось в этом?

Остановить близорукость — достаточно сложная задача до сих пор для многих офтальмологов. Раньше с этой проблемой боролись, используя поливитамины, назначали аппаратное лечение и даже делали операции — склеропластики.

Сейчас большинство прогрессивных офтальмологов заимствуют концепцию контроля миопии, которая возникла благодаря тому, что появилось новое поколение контактных линз, останавливающее рост близорукости, и были проведены новые исследования, связанные с переосмыслением роли фармакологических препаратов.

В частности, накопилось достаточно качественных исследований, которые показывают, что такой препарат, как атропин (в достаточно низких концентрациях, в очень малых дозировках, не влияющих на оптику глаза), является защитным фактором при прогрессировании близорукости.

Вторым достаточно большим прорывом стало то, чего ждали, наверное, лет 10–15 — появление поколения контактных линз, которые разработаны не только с целью обычной рефракционной коррекции, но и с целью замедления прогрессирующей близорукости.

Взгляд внутрь человеческого тела: 24 удивительных экспоната — в нашей галерее:

Такие контактные линзы уже зарегистрированы в России и еще, наверное, один или два производителя готовят к регистрации свои контактные линзы сходного дизайна. Примечательно, что скорость появления на нашем рынке не очень сильно отстает от появления этих линз за рубежом. Хотя на исследование, на то, чтобы сделать качественную доказательную базу и ввести в оборот эти линзы, требуется несколько лет упорной работы ученых в разных концах мира.

Таким образом, уже сложилась концепция контроля миопии, которая включает в себя назначение, как правило, мягких контактных линз, позволяющих и корректировать близорукость, и снижать риск прогрессирования близорукости у детей. В эту же концепцию входит использование низкодозовых концентраций атропина (к сожалению, правда, не зарегистрирован в таких концентрациях в Российской Федерации, но тем не менее доступен off label).

И все это дает возможность пересмотреть концепцию контроля близорукости таким образом, чтобы использовать те методы, которые действительно эффективны и общепринято имеют хорошую доказательную базу, чтобы на нее положиться.

Если у пациента есть близорукость, дальнозоркость, астигматизм — те вещи, которые он хотел бы устранить и отказаться от ношения контактных линз или очков, то ему может помочь лазерная коррекция.

Сегодня же появилось поколение лазеров, которые работают в толщине роговицы. Они очень интересны тем, что модернизировали старые методики, которые использовали рефракционные хирурги для коррекции.

Золотым стандартом теперь считается коррекция под названием «Femto LASIK», когда используется два лазера. Один — для проведения технологии «LASIK», для формирования «крышечки», лоскута, а второй — для формирования той рефракционной оптической поверхности, через которую лучи света преломляются. Эта технология, с одной стороны, гарантирует пациенту, что лазер и расходные материалы будут одноразовыми, а с другой — гарантирует хирургу прогнозируемую толщину лоскута, которую он формирует.

Вторая возможность, которая появилась с новым поколением стромальных лазеров несколько лет назад, — это возможность проводить коррекцию путем удаления лентикулы из толщины роговицы. То есть теперь можно сделать лазерную коррекцию таким способом, чтобы удалить маленькую линзу прямо из толщины роговицы, не делая большого разреза. Сейчас такая технология доступна под названием «Smile».

Достоинство этого метода — в том, что сам разрезик на роговице получается достаточно маленький (в пределах 2-3 мм), что является плюсом с точки зрения меньшей частоты «сухого» глаза после операции и большей биомеханической устойчивости ткани к любому внешнему воздействию. То есть, например, мы часто очень рекомендуем делать эту операцию тем пациентам, которым нужно идти в армию или у которых есть риск получить травму глаза, или, например, тем, кто занимается контактными единоборствами.

Вот благодаря этим новинкам предыдущие технологии («ФРК» и стандартный «Lasik») потихоньку уходят с рынка.

По поводу коррекции пресбиопии: недавно считалось, что единственным способом коррекции пресбиопии (возрастного изменения зрения) является использование очков, то есть назначение очков с небольшой плюсовой «добавкой» для чтения, либо прогрессивных очков.

Чуть позже, приблизительно лет 10–15 назад, в арсенале офтальмологов появились контактные линзы с прогрессивным дизайном, которые позволяют корректировать пресбиопию точно таким же образом, как это делали очки, только косметически этих линз снаружи не видно.

Такая методика раньше использовалась под названием «monovision» (то есть коррекция одного глаза вдаль, другого — вблизи), но современные контактные линзы сочетают переходные зоны таким образом, что один глаз видит средний диапазон и дальний, к примеру, а второй глаз видит чуть-чуть в большем фокусе ближнюю часть и среднюю часть. Такие контактные линзы достаточно быстро стали популярными в Канаде, где я, в частности, работал (где-то лет 10 назад). И сейчас как минимум два производителя предлагают, насколько я знаю, такие же линзы на российском рынке.

Операция проводится с таким расчетом, чтобы глаз, который видит лучше вдаль, корректировался полностью вдаль и на средние расстояния, а второй глаз корректировался от среднего расстояния на ближнее. Таким образом, глубина фокуса на среднем расстоянии пересекается, в ближнем фокусе работает тот глаз, который менее доминирует вдаль, а в дальнем и среднем диапазоне работает уже зрение лучше смотрящего вдаль глаза.

Очень интересными, на мой взгляд, являются исследования, которые сейчас идут в нескольких фармкомпаниях, о которых мы наслышаны, но которые пока еще не привели к большому прорыву, правда, я думаю, станут таковым в течение ближайших двух-трех-пяти лет.

Основным способом действия этих препаратов, которые готовят нам коллеги из лабораторий, является моделирование глубины резкости благодаря диаметру зрачка. Сейчас из шести составов, которые проходят клинические испытания, пять, по-моему, работают по принципу изменения именно глубины резкости благодаря корректированию диаметра зрачка.

Еще один препарат, который проходит фазу клинических испытаний, работает на уровне хрусталика, потенциально позволяет изменять возможность гибкости хрусталика, то есть изменяет его пластичность таким образом, чтобы он имитировал свои движения: выпуклость и вогнутость — так, как он делал это ранее, в естественных условиях.

Достаточно большой сдвиг произошел в лазерном лечении сетчатки. Он скорее относится не к технологическому, а к идеологическому сдвигу. Все больше и больше моих коллег стали читать зарубежную литературу и более консервативно относиться к выбору показаний к лазерному лечению сетчатки при периферической дистрофии сетчатки.
Периферическая дистрофия сетчатки — это истончение сетчатки у близорукого человека, которое достаточно часто встречается. За рубежом лазером лечат только дистрофии, которые относятся к высокому риску, то есть сопровождающиеся разрывами сетчатки.

Это помогает нам делать и технологическое перевооружение. Во-первых, мы стали более умело смотреть периферию сетчатки, благодаря новым контактным и бесконтактным линзам, которые появились на рынке.

Во-вторых, само лазерное лечение стало для пациента гораздо более комфортным, поскольку появились модели лазеров, которые за одну аппликацию сразу доставляют лазерное излучение в 5-6 или 7-8 точек. То есть для пациента это достаточно комфортная процедура, а у врача сокращается время работы. За один маленький импульс можно поставить сразу несколько лазерных аппликаций. Таким образом, чтобы закрыть один разрыв сетчатки, достаточно поработать пять минут. И вспышек для пациента в общей сложности становится в пять раз меньше.

Вот, наверное, четыре вещи, которые я хотел бы подчеркнуть с точки зрения существенных сдвигов и изменений, касающихся и всех пациентов с близорукостью, с нарушениями оптики глаз, и здоровых людей, у которых просто меняется зрение со временем.