Главная » Полезно знать » Причины гирсутизма у женщин - идиопатический синдром и побочные действия препаратов

Причины гирсутизма у женщин — идиопатический синдром и побочные действия препаратов

Причины гирсутизма у женщин — идиопатический синдром и побочные действия препаратов

Содержание

  • Гирсутизм у женщин: 10 полезных советов по лечению
    • Симптомы гирсутизма
    • Причины гирсутизма у женщин
    • 10 советов по лечению
  • Гирсутизм
    • Причины гирсутизма
    • Диагностика гирсутизма
    • Лечение гирсутизма
    • Прогноз при гирсутизме
  • Гирсутизм у женщин , лечение и препараты, причины
    • Гирсутизм — что это такое?
    • Причины возникновения гирсутизма
    • Гирсутизм у женщин
    • Лечение гирсутизма у женщин — препараты и методы
    • Удаление опухоли
    • Избавление от волос
    • Лечение гирсутизма в домашних условиях
    • Осложнения при гирсутизме
    • Прогноз
  • Гирсутизм у женщин как проявляется, по каким причинам и чем лечится
    • Что собой представляет
    • Симптомы
    • Внешние проявления
    • Внутренние признаки
    • Формы гирсутизма
    • С чем можно спутать гирсутизм?
    • Причины
    • К какому врачу обращаться
    • Как определяется
    • Лечение
    • Народные способы борьбы
    • Напоследок

Содержание:

1.0 Диагностика гирсутизма

1.1. Предлагается проводить обследование на предмет повышенного уровня андрогенов у всех женщин с высокими баллами (> нормы) по шкале оценки гирсутизма (данная шкала приводится ниже) (2 ++ОО).  В тех случаях, когда  уровень общего тестостерона в крови нормален и имеется умеренный или выраженный рост волос в андроген-зависимых зонах, либо рост волос в андроген-зависимых зонах выражен незначительно,  но имеются клинические признаки гиперандрогенного эндокринного расстройства (такие как менструальные нарушения или прогрессирование роста волос, несмотря на лечение), то предлагается измерение общего и свободного тестостерона сыворотки в утренние часы с помощью специальных проб. (2 ++ОО)

1.2. Предлагается проведение скрининга у женщин с гиперандрогенемией  на наличие неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (НК-ВГКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы путем измерения в утренние часы уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу, либо в любой другой  день при наличии аменореи или редких менструаций (2 ++ОО). У пациенток с повышенным оволосением и с высоким риском врожденной гиперплазии коры надпочечников (семейный анамнез, представители этнических групп высокого риска) предлагается проводить этот скрининг, даже если имеются нормальные уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке крови. (2 ++ОО)

1.3. Предлагается отказаться от проведения тестирования на предмет повышенного уровня андрогенов у женщин с нормальным менструальной функцией, но с нежелательным ростом волос в андроген-зависимых зонах (при нормальных баллах по шкале оценки гирсутизма), ввиду низкой вероятности выявления заболевания, которое могло бы повлиять на лечение или исход. (2 ++ОО)

2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

2.1. Большинству женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма, помимо проведения косметических процедур, предлагается начать медикаментозную терапию (2 +ООО). Тем женщинам, которые желают получить дополнительный косметический эффект, предлагается также использовать методы прямого удаления волос. Женщинам с легкой степенью гирсутизма и при отсутствии у них эндокринных заболеваний предлагается использовать любой из этих подходов. (2 +ООО)

2.2. Женщинам с избыточным оволосением, имеющим ожирение,  синдром поликистозных яичников, рекомендуется также изменить образ жизни. (1 ++ОО)

3.0 Медикаментозное лечение

Начальная терапия

3.1.  Большинству женщин, которые имеют гирсутизм и которые не планируют беременность, предлагаются оральные контрацептивы в качестве начальной терапии для лечения гирсутизма, значимого для пациентки. (2 ++OO)

3.2. Большинству женщин с гирсутизмом предлагается отказаться от монотерапии антиандрогенными препаратами как от первой линии терапии (потому что эти препараты имеют тератогенный эффект), за исключением тех женщин, которые  используют адекватную контрацепцию (2 +ОOO). Однако, женщинам, которые не ведут активную половую жизнь, или которым была проведена стерилизация, или которые используют обратимые контрацептивные препараты длительного действия, предлагается применять как оральные контрацептивы, так и антиандрогенные препараты в качестве начальной терапии (2 +ОOO).Выбор между двумя этими вариантами зависит от предпочтений пациентки относительно эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов.

3.3. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из оральных контрацептивов, так как  все они в равной степени эффективны в лечении гирсутизма и имеют низкий риск побочных эффектов.(2 ++OO)

3.4. Женщинам, имеющим гирсутизм, с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (например, наличие ожирения, возраст старше 39 лет) предлагается начать лечение с оральных контрацептивов, содержащих  минимально эффективную дозировку этинилэстрадиола (обычно 20 мкг) и прогестин низкого риска (Таблица 2). (2 +ОOO)

3.5. Если пациентку продолжает беспокоить гирсутизм, не смотря на 6 месяцев монотерапии оральными контрацептивами, предлагается добавить антиандрогенные препараты. (2 ++OO)

3.6. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из антиандрогенных лекарственных средств (2 ++OO). Однако, не рекомендуется использовать флутамид, так как он гепатотоксичен. (1 ++OO)

3.7. Предлагается проводить лечение гирсутизма любым препаратом  по крайне мере 6 месяцев, прежде чем изменять его дозировку, переходить на новые препараты или добавлять другие лекарственные средства. (2 +ОOO)

3.8. Пациенткам с тяжелой степенью гирсутизма, который приводит к эмоциональному стрессу,  и/или тем женщинам, которые принимали оральные контрацептивы в прошлом и не отмечали достаточного улучшения, предлагается начать комбинированную  терапию с оральных контрацептивов и антиандрогенных препаратов (2 ++OO). Однако, не советуется использовать комбинированное лечение как стандартный подход первой линии терапии.(2 ++OO).

Другие лекарственные препараты

3.9. Предлагается отказаться от применения препаратов, снижающих инсулинорезистентность, исключительно только для лечения гирсутизма (т.е. при отсутствии других показаний к их назначению). (2 ++OO)

3.10. Предлагается отказаться от применения агонистов гонадотропин-рилизинг -гормонов, за исключением женщин с тяжелой формой гиперандрогенемии (такой как гипертекоз яичников) при наличии субоптимального ответа на оральные контрацептивы и антиандрогены. (2 +OOO)

3.11. Предлагается отказаться от применения антиандрогенных препаратов местного назначения для лечения гирсутизма. (2 +OOO)

4.0 Методы прямого удаления волос

4.1. Женщинам, которые предпочитают удалять волосы, предлагается использовать фотоэпиляцию для удаления нежелательных волос темно-рыжего, каштанового или черного цвета и электроэпиляцию для удаления светлых волос. (2 ++ОО)

4.2. Женщинам не-европеоидной этнической принадлежности, предпочитающим фотоэпиляцию, предлагается использовать длинно-волновые, долго-импульсные источники света, такие как неодимовый лазер или диодный лазер с надлежащим охлаждением кожи. (2+ООО) Клиницистам необходимо предупреждать женщин Средиземноморского и Ближневосточного регионов, имеющих гирсутизм,  о высоком риске развития парадоксального гипертрихоза (ГТ) после фотоэпиляции. Таким пациенткам предлагается применять местное лечение или электроэпиляцию. (2 +ООО)

4.3. Женщинам, которые хотят получить более быстрый эффект от фотоэпиляции,  предлагается дополнительно использовать крем Эфлорнитин для местного применения во время лечения. (2++ОО)

4.4. Женщинам, с подтвержденной гиперандрогенемией, которые предпочитают удалять волосы, предлагается назначать медикаментозную терапию для минимизации повторного роста волос. (2 ++ОО)

Изменения в сравнении с предыдущим руководством

В 2008 году Эндокринологическое Общество опубликовало клиническое практическое руководство «Диагностика и лечение гирсутизма у женщин в период пременопаузы». Поскольку  гирсутизм широко распространен, часто связан с эндокринной патологией и ассоциирован со значительными личными переживаниями, то лечение необходимо проводить большинству женщин, имеющим эту проблему. В нынешней версии авторы руководства попытались решить ряд вопросов, а также учесть информацию из соответствующих исследований, опубликованных после руководства 2008 года. Важные изменения приводятся здесь ниже.

Обследование

Авторы руководства внесли предложения по определению концентрации общего сывороточного тестостерона у всех женщин, имеющих  гирсутизм, и по определению концентрации свободного сывороточного тестостерона у женщин с избыточным оволосением, у которых уровень общего тестостерона в крови нормальный, но имеется гирсутизм средней или тяжелой степени или имеются другие клинические признаки гиперандрогенемии, такие как избыточный рост волос в андроген-зависимых зонах. Были добавлены рекомендации по скринингу женщин с гиперандрогенией на неклассическую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников (НК-ВГКН), обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, путем измерения в утренние часы уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу или в любой другой день при наличии аменореи или редких менструаций. Женщинам, имеющим гирсутизм, у которых есть высокий риск НК-ВГКН (семейный анамнез,  представители этнических групп высокого риска), предлагается проводить скрининг даже при нормальных уровнях общего и свободного тестостерона в сыворотке крови.

Определение гирсутизма

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу (3) (Таблица 1). Некоторый рост волос в андроген-зависимых зонах является естественным (нормальным), однако клиницисты, как правило, диагностируют гирсутизм при количестве баллов по шкале Ferriman– Gallwey (4) выше 95 процентиля для популяции (Рис.1) (5,6). Для женщин репродуктивного возраста показатели по шкале Ferriman-Gallwey, свидетельствующие о наличии гирсутизма, следующие:

  • ≥8 баллов для чернокожих и светлокожих женщин Соединенных Штатов и Великобритании (6);
  • ≥9 баллов для женщин Средиземноморского региона, Среднего Востока и латиноамериканок (6);
  • ≥6 баллов для женщин Южной Америки (7);
  • для женщин Азии от ≥2 для женщин народности Хань до ≥7 для женщин Южного Китая (8,9).

Несмотря на широко распространённое использование, эта шкала оценки имеет свои недостатки, это и субъективный характер, отсутствие учета высоких баллов по местным проявлениям, которые затем в сумме не повышают общую оценку до патологического результата, и отсутствие учета таких андрогензависимых зон, как зона роста волос по линии от виска до уровня ниже уха (бакенбарды) и ягодицы. Самостоятельный подсчет баллов может быть клинически полезен, но он незначительно коррелирует с расчетом, произведенным опытным специалистом.

Снижение баллов по шкале Ferriman– Gallwey может быть клинически обоснованно. В одном исследовании,в котором участвовало 633 женщины (без  разделения на светло- и чернокожих), приблизительно 70% имели баллы ≥ 3 и многие женщины с низким показателем по шкале считали, что у них избыточное оволосение, и поэтому использовали некоторые косметические процедуры (13). Это также продемонстрировало, что даже минимальный рост нежелательных волос часто ассоциирован с гиперандрогенемией, проявляющейся нарушением менструальной функции (14).

Гирсутизм необходимо отличать от генерализованных форм гипертрихоза, которые могут быть наследственными или быть результатом побочного действия некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоин, циклоспорин). Гипертрихоз распространен повсеместно, независимо от пола (преимущественно на предплечьях или голенях) и не связан с избытком андрогенов (хотя гиперандрогенемия может усугубить его).

Рис 1. Шкала Ferriman– Gallwey по оценке гирсутизма (4). Каждая из 9 андроген-зависимых зон оценивается от 0 до 4 баллов.  Далее все эти баллы суммируются и получается общее гормональное гирсутное число. Распространённый гирсутизм (балл ≥8) является патологией в популяции США, в то время как локальный повышенный рост волос (балл <8) частый вариант нормы. Нормальный балл ниже для Азиатской популяции и выше для Средиземноморской популяции (см. в тексте). Взято из Hatch et al. (5).

Таблица 1. Определения терминов
Термин Определение

Гирсутизм

Шкала Ferriman– Gallwey

Локальный рост волос

Гирсутизм, значимый для пациентки/ проявления гирсутизма, беспокоящие пациентку

Гиперандрогения

Идиопатический              гирсутизм

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу (избыточный рост волос в андрогензависимых зонах; т.е. в зонах, где рост волос служит проявлением вторичных половых признаков)

Модифицированная шкала Ferriman– Gallwey является золотым стандартом для определения степени гирсутизма. Девять андрогензависимых зон оцениваются от 0 (нет волос) до 4 баллов, которые затем суммируются и дают общее гормональное число.

Это местный нежелательный рост волос в андроген-зависимых зонах при отсутствии высоких баллов (> нормы) по шкале оценки гирсутизма.

Нежелательный рост волос по мужскому типу любой степени, приводящий к значительному стрессу женщины и определяющий необходимость в дополнительном лечении.

Гиперандрогения (в рамках данного руководства) определяется как наличие клинических признаков вследствие  избыточной продукции андрогенов и/или их действия (активности).

Это гирсутизм без гиперандрогенемии или других признаков или симптомов, указывающих на гиперандрогенные эндокринные заболевания.

Патогенез гирсутизма

Рост волос в андроген-зависимых зонах полностью зависит от наличия андрогенов (3,15). Андрогены стимулируют развитие определенных волосяных фолликулов, расположенных в этих зонах, из которых затем появляются более крупные и темные терминальные волосы. Волосы растут в несинхронном цикле, и только в фазу анагена (фаза роста) (длительность которой варьируется в зависимости от области тела); для волос, растущих на лице, эта фаза составляет приблизительно 4 месяца. Вследствие длительной фазы роста волос необходимо около 6 месяцев, чтобы определить эффективность гормональной терапии, и около 9 месяцев, чтобы эти эффекты проявились максимально. Гирсутизм является результатом взаимодействия между андрогенами плазмы и чувствительных к ним волосяными фолликулами. Чувствительность волосяных фолликулов определяется отчасти местным метаболизмом андрогенов, прежде всего конверсией тестостерона в дигидротестостерон под действием фермента 5α- редуктазы и последующим связыванием этих молекул с андрогенными рецепторами. Степень оценки гирсутизма не так хорошо коррелирует с уровнем андрогенов (16,17) вероятно потому, что андроген-зависимые сально-волосяные фолликулы реагируют на андрогенные влияния по-разному.

Резюме

Предложение по проведению теста на предмет гиперандрогенемии у всех женщин с гирсутизмом имеет довольно высокое значение для обнаружения основных гиперандрогенных заболеваний, поддающихся лечению. Предложение – не проводить тест на наличие гиперандрогенемии у пациенток с нормальным вариантом роста нежелательных волос, которым гормональное лечение не показано – имеет достаточно высокую ценность в предотвращении риска ложно положительных результатов и обусловленное этим увеличение медицинских анализов и процедур. Это имеет низкое значение для возможного преимущества раннего выявления легкой гиперандрогенемии, которая не будет влиять на первоначальное лечение и исход.

2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

2.1. Большинству женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма, помимо проведения косметических процедур, предлагается начать медикаментозную терапию (2 +ООО). Тем женщинам, которые желают получить дополнительный косметический эффект, предлагается также использовать методы прямого удаления волос. Женщинам с легкой степенью гирсутизма и при отсутствии у них эндокринных заболеваний предлагается использовать любой из этих подходов. (2 +ООО)

2.2. Женщинам с избыточным оволосением, имеющим ожирение,  синдром поликистозных яичников, рекомендуется также изменить образ жизни. (1 ++ОО)

Обоснование

Развитие гирсутизма во многом зависит от концентрации циркулирующих в крови андрогенов и ответа волосяных фолликулов на местный андрогенный фон. Таким образом, существует два основных подхода к лечению гирсутизма, которые могут применяться по отдельности или в комбинации: (1) медикаментозная терапия, которая направлена против выработки андрогенов и оказываемого ими влияния и (2) методы прямого удаления волос (электроэпиляция и фотоэпиляция). Многие женщины прибегают к косметическим процедурам (бритье, выщипывание волос, эпиляция воском)  еще до их первой встречи с врачом, и продолжают использовать эти методы также и во время фармакотерапии. В качестве первого этапа терапии предлагается проводить медикаментозное лечение у большинства женщин, которых беспокоят проявления гирсутизма (и позднее, при необходимости, добавить методы прямого удаления волос); однако, некоторые женщины, по желанию, могут начать с двух методов лечения одновременно.

Несмотря на то, что специалисты зачастую дают рекомендации по лечению, исходя из степени выраженности гирсутизма, рассчитанной по шкале оценки Ferriman– Gallwey (8-15 баллов легкая степень, ≥ 15 тяжелая степень), у такого подхода есть несколько ограничений: (1) многие клиницисты не знакомы с расчетом по шкале оценки Ferriman– Gallwey; (2) многие женщины используют косметические процедуры, прежде чем идти на консультацию, и это делает невозможным точно оценить степень гирсутизма по шкале Ferriman– Gallwey; и (3) принимаемые решения по лечению должны быть сопоставимы с тем, насколько гирсутизм влияет на состояние и благополучие пациентки (т.е. некоторые женщины, имеющие низкие баллы по шкале оценки гирсутизма, могут быть более обеспокоены своим состояниям и желать более активного лечения, нежели другие женщины, которые менее обеспокоены, несмотря на наличие у них более высоких баллов). Используемый  термин «значимый для пациента гирсутизм/ проявления гирсутизма, беспокоящие пациентку» указывает на нежелательный рост волос по мужскому типу в любой степени, который причиняет значительное страдание женщинам и требует дополнительного лечения.

Косметические процедуры, направленные на лечение гирсутизма, включают методы, при которых удаляются стержни волос с кожной поверхности (депиляция) или волосы вместе с луковицей (эпиляция). Бритье является распространенным методом депиляции, при котором волосы удаляются с поверхности кожи. Бритье  не влияет на скорость роста волос или длительность фазы анагена или на диаметр волос. Однако, после его применения отрастающие волосы имеют тупые кончики (тогда как волосы, которые не сбривали, имеют конические кончики), что создает иллюзию утолщённых волос. Также широко используется химическая депиляция, разрушающая волосы. Многие депиляторы содержат в своем составе серу и поэтому имеют неприятный запах. Кроме того, могут возникать  раздражающие контактные дерматиты. Методы эпиляции, такие как выщипывание волос (плакинг) или эпиляция воском (ваксинг), относительно безопасны и недороги, но могут причинять некоторый дискомфорт. Эти методы не ведут к увеличению диаметра волос. Но могут появляться рубцы, фолликулиты и гиперпигментация (особенно у женщин не-европеоидной этнической принадлежности). Осветление веществами, содержащими пероксид водорода и сульфаты, является способом маскировки  существующих нежелательных волос, особенно на лице. Побочные эффекты включают раздражение, зуд и возможное изменение цвета кожи.

Помимо косметической и/или медикаментозной терапии, изменение образа жизни может привести к уменьшению проявлений гирсутизма у женщин, имеющих ожирение и СПКЯ.  В мета-анализах четырех исследований, включающих 132 человека, было показано, что изменение образа жизни (диета, физические упражнения) привело к потере веса,  снижению концентрации сывороточного тестостерона и тощакового инсулина и небольшому улучшению по шкале оценки гирсутизма Ferriman– Gallwey по сравнению с минимальным лечением или его отсутствием – среднее расхождение -1.19 [95% доверительный интервал (ДИ) (-2,35 до -0,03)]  (49). Однако, изменение образа жизни не должно рассматриваться как основное лечение гирсутизма, поскольку результаты этого подхода клинически не существенны, особенно по сравнению с приемом ОК (50). Данный подход соответствует клиническому руководству Эндокринологического общества по диагностике и лечению СПКЯ (40).

3.0 Медикаментозная терапия

Начальная терапия

3.1.  Большинству женщин, которые имеют гирсутизм и которые не планируют беременность, предлагаются оральные контрацептивы в качестве начальной терапии для лечения гирсутизма, значимого для пациентки. (2 ++OO)

3.2. Большинству женщин с гирсутизмом предлагается отказаться от монотерапии антиандрогенными препаратами как от первой линии терапии (потому что эти препараты имеют тератогенный эффект), за исключением тех женщин, которые  используют адекватную контрацепцию (2 +ОOO). Однако, женщинам, которые не ведут активную половую жизнь, или которым была проведена стерилизация, или которые используют обратимые контрацептивные препараты длительного действия, предлагается применять как оральные контрацептивы, так и антиандрогенные препараты в качестве начальной терапии (2 +ОOO).Выбор между двумя этими вариантами зависит от предпочтений пациентки относительно эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов.

3.3. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из оральных контрацептивов, так как  все они в равной степени эффективны в лечении гирсутизма и имеют низкий риск побочных эффектов.(2 ++OO)

3.4. Женщинам, имеющим гирсутизм, с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (например, наличие ожирения, возраст старше 39 лет) предлагается начать лечение с оральных контрацептивов, содержащих  минимально эффективную дозировку этинилэстрадиола (обычно 20 мкг) и прогестин низкого риска (Таблица 2). (2 +ОOO)

3.5. Если пациентку продолжает беспокоить гирсутизм, не смотря на 6 месяцев монотерапии оральными контрацептивами, предлагается добавить антиандрогенные препараты. (2 ++OO)

3.6. Не отдается предпочтений какому-либо одному препарату из антиандрогенных лекарственных средств (2 ++OO). Однако, не рекомендуется использовать флутамид, так как он гепатотоксичен. (1 ++OO)

3.7. Предлагается проводить лечение гирсутизма любым препаратом  по крайне мере 6 месяцев, прежде чем изменять его дозировку, переходить на новые препараты или добавлять другие лекарственные средства. (2 +ОOO)

3.8. Пациенткам с тяжелой степенью гирсутизма, который приводит к эмоциональному стрессу,  и/или тем женщинам, которые принимали оральные контрацептивы в прошлом и не отмечали достаточного улучшения, предлагается начать комбинированную  терапию с оральных контрацептивов и антиандрогенных препаратов (2 ++OO). Однако, не советуется использовать комбинированное лечение как стандартный подход первой линии терапии.(2 ++OO).

Таблица 2. ОК и связанные с ними ВТЭ риски.
Поколение прогестинов Относительная андрогенность прогестинов Относительный риск ВТЭ прогестинов А, Б Абсолютный риск ВТЭ  прогестинов Б, В Прогестин/Доза ЭЭ доза (мкг)

Антиандроген

Антиандроген

Норэтиндрон 0,5 -1,0 мг

Левоноргестрел 0,15 мг

Норгестимат 0,25 мг

Гестоден 0,075 мг

Дезогестрел 0,15 мг

ЦПА 2 мг Г

А — Относительный риск по сравнению с применением ОК

Б — Vinogradova et al. (73); Stegeman et al. (57).

В — Дополнительные случаи ВТЭ на 10.000 женщин, получающих ОК в течение года.

Г — ОК, содержащие ЦПА, не разрешены в Соединенных Штатах.

Резюме

Рекомендуется не использовать флутамид в повседневной практике для лечения гирсутизма в силу его гепатотоксичности, а также во избежание расходов на лечение у женщин с относительно благоприятным течением заболевания. Предлагается не назначать глюкокортикоиды в качестве первой линии терапии гирсутизма женщинам с НК-ВГКН во избежание развития их побочных эффектов и в силу относительно низкой пользы от подавления эндогенных андрогенов (100, 101). Придается важное значение глюкокортикоидной терапии в случае индукции овуляции при НК-ВГКН.

Другие виды лекарственной терапии

3.9. Предлагается отказаться от применения препаратов, снижающих инсулинорезистентность, исключительно только для лечения гирсутизма (т.е. при отсутствии других показаний к их назначению). (2 ++OO)

3.10. Предлагается отказаться от применения агонистов гонадотропин-рилизинг -гормонов, за исключением женщин с тяжелой формой гиперандрогенемии (такой как гипертекоз яичников) при наличии субоптимального ответа на оральные контрацептивы и антиандрогены. (2 +OOO)

3.11. Предлагается отказаться от применения антиандрогенных препаратов местного назначения для лечения гирсутизма. (2 +OOO)

Обоснование

Препараты, снижающие инсулинорезистентность – обновленные систематический обзор (пересмотр) и мета-анализы.

Снижение инсулинорезистентности фармакологическими методами уменьшает проявления гиперандрогенемии. Метформин, как препарат, снижающий инсулинорезистентность, назначается женщинам  с СПКЯ по ряду показаний, в том числе и при гирсутизме. Согласно проведенным мета-анализам 8ми РКИ за 2008 год, метформин оказался не эффективнее плацебо в лечении гирсутизма (105), и поэтому предлагалось отказаться от его использования. Такие же результаты наблюдались в новом обзоре 9ти исследований; по полученным проанализированным данным, метформин не был более эффективным, чем плацебо в отношении снижения проявлений гирсутизма. Другие инсулиновые сенситайзеры, троглитазон и росиглитазон, не имели существенных влияний на гирсутизм. Такие полученные результаты согласуются с остальными мета-анализами по лечению гирсутизма метформином (106).

Агонисты ГнРГ

В неконтролируемом исследовании по лечению женщин с яичниковой гиперандрогенией агонистами ГнРГ сообщалась о существенном снижении уровня лютеинизирующего гормона, яичниковых андрогенов, а также об уменьшении баллов по шкале Ferriman–Gallwey (107–110). Когда проводилось сравнение с терапией ОК, то агонисты ГнРГ показали аналогичное снижение общего гирсутного числа, рассчитанного по шкале оценки гирсутизма (111–113). Назначение агонистов ГнРГ в комбинации с низко-дозированными эстроген-прогестиновыми препаратами (Add-back терапия) было более эффективным в лечении гирсутизма, чем терапия ОК, в 2х исследованиях – это подтвердилось, во-первых, по фотографическому контролю за плотностью волос (114), и во-вторых, по шкале Ferriman–Gallwey (115). Поскольку агонисты ГнРГ приводят к тяжелой гипоэстрогенемии и к потери минеральной плотности костной ткани (116), то для преодоления этих нежелательных явлений клиницисты назначают низкие дозы эстрогенов или эстрогенов + прогестинов (при наличии у женщины матки), в качестве так называемой add-back-терапии (возвратная терапия, или терапия прикрытия) (117, 118).

Несмотря на то, что терапия агонистами ГнРГ более эффективна, чем плацебо, она, по-видимому, не имеет преимуществ по сравнению с другими имеющимися препаратами (такими как ОК, антиандрогены). Кроме того, лечение агонистами ГнРГ довольно дорогостоящее, требует инъекций, и, если клиницисты дополнительно не назначают эстрогены, то оно приводят к тяжелому дефициту эстрогенов и менопаузальным симптомам (приливы жара, уменьшение МПК). Поэтому не советуется применять агонисты ГнРГ, за исключением женщин с тяжелыми формами гиперандрогенемии (такими как гипертекоз яичников), имеющих субоптимальный ответ на ОК и антиандрогены.

Антиандрогены местного назначения

Крема, содержащие антиандрогены, похоже, не обладают необходимой эффективностью; так, согласно одному исследованию, крем, имеющий в своем составе канренон (активный метаболит спиронолактона),  был эффективен не во всех случаях (119). Точно также, исследования по финастериду дали противоречивые результаты: крем с содержанием препарата 0,25% был эффективен (120), а с 0,5% — нет (121). Поэтому предлагается отказаться от использования антиандрогенов местного назначения.  Обратите внимание, что эфлорнитин (который одобрен для местного лечения) не является антиандрогеном (смотри раздел “Местное Лечение” ниже).

Резюме

Советуется отказаться от применения агонистов ГнРГ в повседневной практике для лечения гирсутизма в силу их высокой стоимости, неудобного применения и необходимости добавления  к терапии эстрогенов (с или без прогестинов) с целью избежания побочных эффектов и потери минеральной плотности костей.

4.0. Методы прямого удаления волос.

4.1. Женщинам, которые предпочитают удалять волосы, предлагается использовать фотоэпиляцию для удаления нежелательных волос темно-рыжего, каштанового или черного цвета и электроэпиляцию для удаления светлых волос. (2 ++ОО)

4.2. Женщинам не-европеоидной этнической принадлежности, предпочитающим фотоэпиляцию, предлагается использовать длинно-волновые, долго-импульсные источники света, такие как неодимовый лазер или диодный лазер с надлежащим охлаждением кожи. (2+ООО) Клиницистам необходимо предупреждать женщин Средиземноморского и Ближневосточного регионов, имеющих гирсутизм,  о высоком риске развития парадоксального гипертрихоза (ГТ) после фотоэпиляции. Таким пациенткам предлагается применять местное лечение или электроэпиляцию. (2 +ООО)

4.3. Женщинам, которые хотят получить более быстрый эффект от фотоэпиляции,  предлагается дополнительно использовать крем Эфлорнитин для местного применения во время лечения. (2++ОО)

4.4. Женщинам, с подтвержденной гиперандрогенемией, которые предпочитают удалять волосы, предлагается назначать медикаментозную терапию для минимизации повторного роста волос. (2 ++ОО)

ТИОЛОГИЯ ГИРСУТИЗМА И ГИПЕРТРИХОЗА.

ЭТИОЛОГИЯ ГИРСУТИЗМА.

Различают несколько разновидностей гирсутизма: 

* гирсутизм, связанный с увеличением андрогенов (мужских половых гормонов);* генетически обусловленный гирсутизм (семейного характера);* медикаментозный гирсутизм;* идиопатический.

Гиперандрогения – это состояние повышения уровня андрогенов в организме женщины. Избыточная их концентрация в крови связана с различными причинами.

На первом месте среди причин находятся заболевания надпочечников, чаще всего это синдром Штейна-Левенталя (склерокистоз яичников).

При патологии надпочечников (опухоль яичников) возникает выброс веществ, являющихся предшественниками андрогенов (мужских половых гормонов), эти предшественники в тканях организма женщины превращаются в тестостерон. Аналогичный выброс предшественников происходит при патологии, именуемой врожденной гиперплазией коры надпочечников вирилизирующего характера, когда происходит повышенная стимуляция надпочечников центральной нервной системой.

Рак легких также может служить причиной возникновения оволосения по мужскому типу. Часто подобные опухоли синтезируют гормоны, которые регулируют функцию надпочечников.

Синдром Штейна-Левенталя обусловлен внезапно возникающей особенностью головного мозга усиливать функцию яичников, в которых начинают свое развитие клетки, превращающие женские в мужские половые гормоны. Это до конца не изученные преобразования, сопровождаются нарушением менструаций, возникновением гипертрихоза, иногда гирсутизма, возникает женское бесплодие.

Также проявлениями повышенной концентрации андрогенов в крови является возникновение сальной кожи (жирная, лоснящаяся кожа), выпадение волос на голове и акне (угревая сыпь на лице, груди спине). Иногда заболевания надпочечников заходят очень далеко и женщина становится похожей на мужчину, у нее появляются и другие мужские признаки: увеличивается мышечный массив (появляются мускулистые руки, ноги), огрубевает голос, изменение характер жировых отложений, деформируются очертания фигуры. Женские половые органы также сильно меняются. Клитор превращается в половой орган, напоминающий мужской половой член небольшого размера, половые губы имеют тенденцию к уменьшению и постепенно превращаются в мешочек, напоминающий мошонку.

Генетический (или семейный) гирсутизм связан с генетическими причинами и относится к варианту нормы при отсутствии других симптомов, свидетельствующих о патологии эндокринной системы.

Медикаментозный гирсутизм и гипертрихоз можно предвидеть заранее, что связано с тем, что побочные действия многих препаратов давно известны. Одними из известных препаратов, вызывающих оволосение по мужскому типу, являются кортикостероиды (это гидрокортизон, кортизон, преднизолон).

Причины идиопатического гирсутизма до конца не изучены. Современные ученые-медики предполагают наличием взаимосвязи идиопатического гирсутизма с повышенной ферментной деятельностью и чрезмерной чувствительностью луковиц волос к действию мужских половых гормонов (андрогенов). Пока не существует медикаментов, способных ликвидировать идиопатический гирсутизм, поэтому больные женщины в качестве устранения косметического дефекта часто используют эпиляцию.

Гирсутизм у женщин: лечение, причины, симптомы

Гирсутизм — состояние, при котором у женщин на лице и теле возникают нежелательные тёмные волосы. Растительность развивается по мужскому типу: на груди, спине, животе, бёдрах. В среднем от 5 до 10 % девушек и женщин имеют гирсутизм, который без лечения в большинстве случаев провоцирует стресс, пониженную самооценку и депрессию, снижая качество жизни.

ГИРСУТИЗМ: СИМПТОМЫ

Основной симптом гирсутизма у женщин — рост нежелательных волос на лице, груди, спине. Эти густые тёмные волосы отличаются от нормальных, тонких волос, которые в норме присутствуют на теле любой здоровой женщины.

К другим признакам гирсутизма могут относиться:

  • акне, прыщи,
  • нарушения менструального цикла,
  • грубый голос у девушки,
  • рост мышц или веса,
  • уменьшение размера груди.

ГИРСУТИЗМ: ПРИЧИНЫ ЧРЕЗМЕРНОГО РОСТА ВОЛОС У ЖЕНЩИН И ДЕВУШЕК

Избыток волос на лице и/или на теле у женщины не только портит внешность, но и зачастую является симптомом серьёзного нарушения. Основных причин гирсутизма несколько.

Наследственность играет важную роль, часто гирсутизм становится «семейной болезнью», передающейся по наследству.

  1. Этническая принадлежность

Женщины ближневосточного, южноазиатского и средиземноморского происхождения чаще всего страдают от повышенной волосатости. Такое состояние может считаться нормой.

Высокие уровни мужских гормонов (андрогенов) приводят не только к облысению по мужскому типу, но и к гирсутизму.

  1. Синдром поликистозных яичников

СПКЯ возникает при дисбалансе гормонов в организме женщины и вызывает образование кист в яичниках, а также другие симптомы.

Нарушение, при котором повышается выработка гормона стресса кортизола, что влияет на весь гормональный фон женщины.

Новообразования яичников, надпочечников или головного мозга нарушают правильную выработку гормонов, могут приводить к поликистозу, гиперпролактинемии и другим эндокринным расстройствам.

Приём некоторых препаратов влияет на рост волос и может провоцировать симптомы гирсутизма. К таким лекарствам относятся гормоны, анаболические стероиды, препараты для лечения эндометриоза, Миноксидил (который может приводить к гипертрихозу), гормональные средства от аллергии.

У некоторых женщин волосяные фолликулы на коже тела чрезмерно чувствительны даже к нормальному уровню мужских гормонов. Это провоцирует повышенную волосатость без каких-либо гормональных нарушений.

Когда ставят диагноз «гирсутизм»?

Чтобы выяснить причину повышенного роста волос, нужно обратиться к врачу эндокринологу или гинекологу-эндокринологу. Он назначит УЗИ щитовидной железы и яичников, анализы крови на инсулин, тестостерон и другие половые гормоны. Специалист также проведёт внешний визуальный осмотр и оценку по шкале Ферримана-Голлвея (Ferriman-Gallwey).

Иногда у женщины не удаётся диагностировать никаких проблем со здоровьем. В этом случае причина чрезмерного роста волос на теле и лице остаётся невыясненной, а само состояние классифицируют как идиопатический гирсутизм.

Можно ли предотвратить или избежать развития гирсутизма?

Профилактики не существует. Нельзя изменить генетику и врождённую предрасположенность. Если гирсутизм обусловлен наследственностью, он не излечим. Однако можно постараться избежать некоторых состояний, которые приводят к усиленному росту волос у женщин, (например, ожирение и инсулинорезистентность), а также не принимать без необходимости лекарства, которые приводят к повышенному оволосению.

Источник: http://spkya.net/girsutizm-u-zhenshchin-lechenie-prichiny-simptomy/

Что такое гирсутизм

Проблемой для многих девушек, особенно в последние годы, является чрезмерный рост волос в местах не характерных женскому организму. Возникновение толстых, пигментированных волос в типичных местах для мужчин —  называется гирсутизмом.

Степень волос на теле зависит от многих факторов, в том числе от генетической предрасположенности — семья, раса — азиатские девушки и негритянки менее волосатые. В течение жизни у женщины существуют периоды, которые способствуют росту волос: половое созревание, беременность и менопауза.

Гирсутизм может быть симптомом болезни, но сам он болезнью не является. Он встречается у 35% женщин, но тяжесть симптомов обычно низкая. Существует различие между гирсутизмом и слегка более высокой волосатостью, которая находится в пределах нормы. Причиной чрезмерного роста волос в результате избыточных андрогенов могут быть заболевания яичников: например, синдром поликистозных яичников. Читайте также: что такое СПКЯ и как его лечить

Причины гирсутизма

Яркие, тонкие и менее заметные волосы, встречающиеся в области усов и подбородка, — это нормально. Появление темных и густых волос в этих областях должно быть предупреждающим знаком, поскольку чрезмерный рост волос связан с гормональными нарушениями.

Места, где чрезмерная волосатость возникает при умеренном гирсутизме:

  • лицо (особенно над верхней губой и подбородком);
  • шея;
  • грудь (вокруг сосков);
  • живот (линия от пупка до лобковых волос);
  • вокруг гениталий и ануса;
  • бедра.

Передовой гирсутизм проявляется ростом волос, растущих на спине, плечах, груди и эпигастрии.

Темные волосы появляются во время полового созревания, что является естественным процессом. Если чрезмерный рост волос происходит до или после этого периода, женщина должна обратиться к врачу.

В случае гирсутизма мы говорим не о легких, нежных волосках, характерных для женщин, а о мужском типе волос (черные, толстые, очень заметные волосы), вызванные избытком андрогенов или из-за приема определенных лекарств.

Чтобы понять причины гирсутизма, мы должны знать, что андрогены (то есть мужские гормоны) и эстрогены (то есть женские гормоны) встречаются как в теле женщины, так и мужчины. Конечно, андрогены преобладают в мужском организме и эстрогены в женском. Если в женском теле слишком много андрогенов, появляется такая проблема, как гиперандрогенизм.

Темные, толстые волосы — это эффект андрогена. Мужские гормоны, такие как тестостерон, стимулируют рост волос, увеличивают их толщину и углубляют темный цвет. У здоровых женщин уровень этих гормонов низкий. Чрезмерный рост волос часто поражает женщин в постменопаузе, у которых есть гормональные колебания.

Считается, что появление нежелательных волос на теле также соответствует высокому уровню инсулина в крови. Он стимулирует работу яичников, которые производят слишком большое количество андрогенов, что приводит к чрезмерному росту волос в атипичных областях тела.

В небольшом числе случаев причины чрезмерного роста волос следует искать при других заболеваниях. К ним относятся синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников или акромегалия. Повышенный рост волос у женщин также может быть результатом ожирения или принятия анаболических стероидов.

Гиперандрогенизм и вирилизация

Вирилизация — это набор симптомов, которые появляются у женщин в результате гормональных колебаний. Симптомы вирилизации возникают из-за избытка мужских половых гормонов — андрогенов или гиперандрогенизма. Они приводят к чрезмерному росту волос — гирсутизму, гипертрофии клитора, изменениям в структуре тела мужских особенностей, облысению. Наиболее распространенными причинами вирилизации являются аномалии в заболеваниях яичников и надпочечников.

Если слишком высокие уровни мужских гормонов сохраняются в течение длительного времени, это может привести к изменению силуэта к более мужественному, гирсутизму, изменениям в голосе, дерматологическим проблемам (например, себорея или прыщи).

Другие изменения могут включать нарушение менструального цикла или потерю волос и даже гипертрофию мышц. Гиперандрогенизм затрагивает не только женщин, страдающих от гирсутизма, но и имеющих гипертрофию эндометрия, нарушения овуляции, гипергликемию.

Гирсутизм: симптомы

Гирсутизм — это клиническое состояние, которое может проявляться чрезмерным ростом волос у женщин в местах, типичных для мужчин. Волосы различного оттенка, длины и толщины появляются вокруг верхней губы (усы), на подбородке, на плечах, на спине, на груди, в плечевом поясе (вокруг затылка), вблизи живота, на бедрах (внутри). Другие, менее характерные симптомы описаны ниже.

Гирсутизм определяет так называемая шкала Ферриман-Галлли. Стоит обратить внимание на другие симптомы, которые часто сосуществуют с гирсутизмом. Они включают:

  • акне и себорея — жирная кожа и кожное сало являются результатом чрезмерной секреции мужских гормонов;
  • менструальное расстройство (цикл дисрегулирован, менструации могут быть редкими);
  • пониженный тон голоса;
  • андрогенетическая алопеция;
  • жирные волосы;
  • ремоделирование мышц и форма фигуры мужского типа;
  • увеличение (гипертрофия) клитора.

Гирсутизм — шкала Ферриман-Гелли

Шкала Ferriman-Gallwey — это метод оценки и количественного определения гирсутизма у женщин. Первоначальный метод насчитывал 11 областей тела для оценки роста волос, но был изменен на 9 областей тела по модифицированному методу: верхняя губа, борода, грудь, верхняя и нижняя часть спины, живот и подбрюшье, руки, предплечье, бедра, ноги.

В модифицированном методе рост волос оценивается от 0 (без роста волос) до 4 (чрезмерный рост волос) в каждом из девяти участков. Следовательно, результат пациента может быть минимальным, то есть от 0, до максимального количества равного 36.

Гирсутизм — какое заболевание дает такой симптом

Существует множество возможных причин гирсутизма. Это могут быть заболевания яичников, такие как синдром поликистозных яичников или вирилизация овариальной опухоли. Надпочечники также могут быть причиной чрезмерного роста волос: надпочечники, производящие андрогены и врожденная гиперплазия надпочечников.

Причиной гирсутизма часто являются лекарства. К ним относятся андрогены, анаболические стероиды даназол (используемый при лечении эндометриоза), стрептомицин, оральные контрацептивы с андрогенным прогестином или вальпроевой кислотой (используемые главным образом при лечении эпилепсии), некоторые лекарственные препараты для высокого кровяного давления и блокаторы гистаминовых рецепторов, используемые в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациенты с гиперпролактинемией (повышенные уровни пролактина в крови) или синдром резистентности к инсулину также могут иметь гирсутизм.

Учитывая патологические состояния, наиболее распространенной причиной гирсутизма является синдром поликистоза яичников и задержка врожденной гиперплазии коры надпочечников (CAH).

В подавляющем большинстве случаев гирсутизм возникает у женщин, которые не имеют аномальную секрецию андрогенов и которые регулярно менструируют. Это состояние называется идиопатическим, то есть спонтанным гирсутизмом. Скорее всего, это связано с гиперчувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам.

Идиопатический гирсутизм чаще всего диагностируется в подростковом возрасте. Очень часто у матери или бабушки пациента были подобные недомогания, что подтверждает тезис о генетической предрасположенности.

Лечение гирсутизма

Перед началом лечения необходимо сдать лабораторные анализы, в основном это забор крови на тестостерон в плазме (общего и свободного) и ДГЭА, то есть дегидроэпиандростерон, а также ФСГ и ЛГ.

Вы также можете проверить уровень пролактина в крови. Если мы подозреваем овариальные расстройства, необходимо посещение гинеколога и ультразвуковое обследование. Когда клиническая картина предполагает наличие опухоли надпочечников, рекомендуется выполнять компьютерную томографию брюшной полости.

Бывает, что проведенные тесты не выявляют никаких расстройств, в этом случае мы имеем дело со спонтанным гирсутизмом. Проводится симптоматическое лечение, то есть удаление лишних волос. В других случаях мы используем каузальное лечение.

Если причиной гирсутизма является овариальная или надпочечниковая опухоль, требуется хирургическое удаление. Если, с другой стороны, избыток волос был вызван любым из принятых лекарств, следует прекратить прием или, при необходимости, заменить другими лекарствами.

Фармакологическое лечение гирсутизма у женщин

Для большинства женщин фармакотерапия рекомендуется для лечения гирсутизма. Однако следует помнить, что эффекты лечения видны только через 6 месяцев. Лечение таблетками не влияет на волосы, которые уже появились, поэтому необходимо использовать механические методы удаления волос. Выбор фармацевтического агента зависит от фактора, ответственного за гиперандрогенизм.

Фармакологическое лечение заключается в снижении циркулирующего уровня андрогенов в крови, а также в блокировании действия этих гормонов в ткани. Терапия, в которой вводятся женские гормоны — эстроген и прогестерон, — дает наилучшие результаты, особенно в случае гирсутизма и возникающих дерматологических заболеваний, например акне.

Женщины, у которых встречается проблема повышенного уровня «мужских» гормонов, обычно требуют лечения не только гирсутизма или акне, но также и нарушений обмена веществ, таких как повышенный уровень холестерина и триглицеридов, диабет, гипертония. Терапия может включать лечение нарушений овуляции.

Лечение гирсутизма при заболеваниях яичников и СПКЯ

Проблема гирсутизма чаще всего возникает из-за андрогенной индукции яичников, вызванной синдромом поликистозных яичников. Аналогичные проблемы имеют женщины, у которых диагностирована фолликулярная структура, где кортикальный слой яичника выделяет чрезмерное количество мужских гормонов.

Женщины, страдающие СПКЯ, часто жалуются на побочные эффекты в виде акне и гирсутизма. К сожалению, лечение этих заболеваний является серьезной проблемой, даже если соответствующее лечение уменьшит симптомы, после прекращения приема лекарств проблема может вернуться. При акне и чрезмерной волосатости врачи назначают противозачаточные таблетки, которые в своем составе имеют ципротерон, помогающий справиться с недугом.

Пациенты, борющиеся с этими состояниями, должны избегать противозачаточных препаратов, содержащих прогестагены с андрогенными характеристиками.

Для большинства женщин рекомендуется использовать двухкомпонентные контрацептивы и антиандрогены. Использование противозачаточных таблеток в два раза снижает потребность в депиляции и препятствует прогрессированию гирсутизма.

Препараты, снижающие производство андрогенов, также являются аналогами гонадолиберина. Однако их использование очень ограничено из-за многочисленных и раздражающих побочных эффектов. Фактически, они применимы только к пациентам, у которых оральная противозачаточная терапия в сочетании с антиандрогенами не дает желаемых результатов.

Борьба с лишними волосами

Нет лекарства от гипертрихоза. Однако вы можете использовать несколько методов, которые минимизируют рост нежелательных волос.

Эффект будет приносить оральные контрацептивы. Гормоны (эстроген и прогестерон), содержащиеся в них, могут быть противовесом андрогенам и уменьшат секрецию тестостерона. Контрацептивная терапия таблетками должна длиться от 6 до 12 месяцев, чтобы принести видимые результаты. При лечении гипертрихоза также используется комбинация гормональной контрацепции и антиандрогенов.

Все женщины, страдающие гирсутизмом, могут использовать косметические средства для удаления нежелательных волос на теле. Депиляция улучшает психологический комфорт и обеспечивает нормальное функционирование.

Самые популярные методы удаления волос:

  • Бритье — самый дешевый и самый быстрый способ избавиться от волос на теле. К сожалению, волосы быстро растут, поэтому лечение следует повторять часто.
  • Отбеливание — имеются химические меры, которые делают волосы менее заметными. Недостатком отбеливания является возможность раздражения кожи и аллергической реакции (покраснение, зуд).
  • Восковая эпиляция — выполняется регулярно, волосы растут слабее. Недостатком воска является болезненность и раздражение кожи.
  • Эпиляция с электролизом — позволяет удалить волосы навсегда. Однако эта процедура болезненна и имеет нежелательные побочные эффекты (шрамы, изменения цвета кожи).
  • Лазерная эпиляция — лучший и самый эффективный способ удаления нежелательных волос. Однако для достижения полной гладкости требуется много сеансов и стоит дорого.

Иногда женщине нужна особая поддержка со стороны специалиста. После визита она всегда находит силы для борьбы за лучшую внешность и здоровье. Посещение врача помогает не только укрепить уверенность в себе, но и иногда решить проблемы, которые до сих пор волновали пациента.

Целесообразно принимать различные виды лечения и терапии, потому что с увеличением усилий и сотрудничества с компетентным специалистом пациент скорее достигнет намеченной цели в улучшении внешнего вида и состояния здоровья.

Итак, если у вас есть какие-либо из вышеупомянутых симптомов, вы должны обратиться к эндокринологу или гинекологу, который проведет надлежащий диагноз и определит, связан ли чрезмерный рост волос с серьезным заболеванием яичника (поликистоз) или надпочечников. К счастью, в большинстве случаев мы имеем дело только со слегка увеличенным ростом волос в нормальном диапазоне.