Этиология, диагностика и лечение холецистита

Холецистит: общие положения

Холецистит – это такое патологическое состояние, при котором развиваются воспалительные и дегенеративные изменения в желчном пузыре. К развитию этого заболевания могут приводить различные причины. Как правило, оно развивается вследствие обтурации желчного протока (холедоха) при желчекаменной болезни.

Обтурация протока желчными камнями сопровождается повышением давления желчи и ее накоплением в желчном пузыре. Присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалению, отеку и повреждению его стенки.

Эти изменения сопровождаются нарушением нормального притока крови к тканям и развитием дегенеративных изменений. Лечение холецистита должно включать не только снятие симптомов, но и ликвидацию первичной патологии (ЖКБ).

Классификация холецистита

По варианту клинического течения выделяют:

1. Острый холецистит.
2. Хронический холецистит:

- Хронический калькулезный холецистит
- Хронический бескаменный холецистит

Для хронического холецистита существует также классификация по степени тяжести:

1. Легкая (холецистит обостряется 2 раза в год и реже);
2. Средняя (холецистит обостряется чаще 3-х раз в год);
3. Тяжелая (холецистит обостряется раз в месяц и чаще).

В зависимости от изменений, происходящих в желчном пузыре, выделяют следующие формы холецистита:

Катаральный холецистит. При этой форме желчный проток увеличивается в размерах, слизистая оболочка его отечна, стенки утолщены и инфильтрированы. В просвете желчного протока накапливается слизь и экссудат, содержащий эпителиальные и лимфоидные клетки.

Флегмонозный холецистит. При этой форме желчный проток значительно увеличивается, напрягается, покрывается фиброзной пленкой, стенки его утолщаются, пропитываются гноем. В просвете желчного протока накапливается гнойно-кровянистый экссудат. В мелких артериях образуются тромбы, возникают очаговые явления некроза. При этом воспалительные изменения могут распространяться на соседние органы и брюшину. При этом развивается диффузный или разлитой желчно-гнойный перитонит.

Гангренозный холецистит. Развивается в случае присоединения инфекции, которая вызывается кишечной палочкой (реже анаэробными микроорганизмами). Гангренозный холецистит является частым осложнением флегмонозного воспаления. Это происходит если иммунного ответа организма недостаточно для подавления роста патогенных микроорганизмов. В отдельных случаях может развиться первичный гангренозный холецистит, когда пузырные артерии подвергаются тромбозу, и возникает острое нарушение кровообращения.

Причины развития холецистита:

1. Механические. Отток желчи нарушается из-за наличия механического препятствия (камня) в желчных путях, которое может находиться в различных отделах желчевыводящих путей (шеечной части желчного пузыря, пузырном желчном протоке или холедохе). Препятствовать оттоку желчи могут также рубцы стенки желчного протока или его местные сужения.

2. Функциональные. Сюда относятся все функциональные нарушения, приводящие к затруднению нормального оттока желчи:

• Дискинезия стенки протока с нарушением моторики;
• Атония (снижение тонуса) стенок желчного пузыря;
• Атрофия гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря.

3. Эндокринные. Эта группа причин включает в себя состояния гормональной недостаточности, которые приводят к атонии стенки желчного пузыря. Примером таких нарушений может быть снижение уровня холецистокинина. Этот гормон выделяется двенадцатиперстной кишкой в ответ на прием пищи. В норме он стимулирует гладкую мускулатуру желчного пузыря, вызывает выделение желчи. При его недостаточности возникает желчная гипертензия.

4. Химические. Сюда относится ферментативный холецистит. Он развивается из-за рефлюкса (обратного заброса) сока поджелудочной железы в желчный пузырь. Его стенка при этом повреждается за счет агрессивного воздействия протеолитических ферментов, что сопровождается развитием очагов некроза. Такой холецистит является частым осложнением панкреатита.

5.Инфекционные. Нарушение пассажа желчи очень часто сопровождается присоединением бактериальной инфекции, которая распространяется с током крови или лимфы. Чаще всего происходит инфицирование стафилококками, клебсиеллами, протеем, кишечной палочкой и некоторыми анаэробными микроорганизмами. Наличие инфекционного агента у пациентов с холециститами выявляется в 50-60% случаев.

6. Сосудистые. Данная группа причин особенно актуальна для лиц старшего и пожилого возраста. Локальное нарушение кровообращения, которое происходит в результате эмболии или тромбоза пузырной артерии, приводит к развитию дистрофических нарушений в желчном пузыре. Хронический застой желчи также может вызывать характерные сосудистые изменения, обуславливая развитие острого холецистита.

Клинические симптомы хронического холецистита

Хронический холецистит характеризуется волнообразным течением с периодически возникающими обострениями и ремиссиями. Превалирующим симптомом этой патологии является болевой синдром, причем возникает он только в периоды обострения. Боль обычно ощущается в области правой реберной дуги, иногда под мечевидным отростком, и продолжается несколько дней.

Начало болей, как и их дальнейшее усиление, как правило, связано с нарушением привычной диеты, проникновением инфекции, чрезмерным физическим напряжением или воздействием физических факторов (холода). Боль может усиливаться на фоне нарушения диеты: употребления жирных и острых продуктов, жареных блюд, алкогольных напитков, а также после психического перенапряжения. Приступы боли могут сопровождаться повышением температуры, преходящей тошнотой, рвотой и поносом.

При хроническом бескаменном холецистите болевой синдром может развиваться по типу колики. Боль при этом локализуется в области правого подреберья и стихает после приема спазмолитиков и анальгетиков. Рвота для хронического бескаменного холецистита не характерна и возникает относительно редко.

Хронический калькулезный холецистит сопровождается более выраженным болевым синдромом (печеночной коликой). Он появляется при ущемлении и обтурации желчного протока во время прохождения по нему камня.

Боли обычно интенсивные, характеризуются внезапным началом, носят приступообразный характер. При обострении калькулезного холецистита очень часто отмечается желтушность, связанная с резким нарушением оттока желчи.

Клинические симптомы острого холецистита

Острый холецистит, как и обострение хронической его формы, начинается с ощущения выраженной боли под реберной дугой справа (может иррадиировать в поясничную и правую подлопаточную области). Боли начинаются внезапно, обычно ночью, через 2-3 часа после приема пищи (жирной или острой), или длительной физической работы.

С первых минут болевой синдром достигает наибольшей интенсивности. Такой приступ часто сопровождается выраженной тошнотой и многократной рвотой, которая не приносит должного облегчения. Отмечается повышение температуры, характер которого зависит от тяжести состояния. У больных отмечается умеренная иктеричность (желтушность) кожи и слизистых. Выраженная желтуха свидетельствует о возникновения препятствия (камня в просвете протока) на пути выхода желчи в просвет кишечника.

Все больные с симптомами обострения холецистита должны лечиться стационарно и подлежат госпитализации в экстренном порядке. Если адекватный ответ на проводимое медикаментозное лечение отсутствует в течение двух дней, и самочувствие пациента не улучшается, то показано неотложное оперативное вмешательство.

Лечение хронического и острого холецистита

Хронический калькулезный холецистит не представляется возможным вылечить консервативным способом. Согласно современным представлениям, хирургическое лечение холецистита в стадии обострения должно быть активно-выжидательным.

Ряд авторов считают неразумным придерживаться лишь выжидательной тактики, так как стремление ликвидировать воспалительный процесс консервативными средствами может послужить причиной возникновения серьезных осложнений.

Принципами активно-выжидательной тактики являются:

• Неотложно оперировать больных при гангренозном и прободном холецистите, а также при холециститах, осложненных диффузным перитонитом
• Срочно оперировать (через 24-48 ч после поступления) больных при неэффективности проводимого лечения и нарастающей интоксикации

Консервативное лечение хронического холецистита может применяться только как дополнение к хирургическим методам. В периоде ремиссии медикаментозное лечение направлено на снижение риска камнеобразования (уменьшение гиперхолестеринемии) и коррекцию дренажной функции желчных путей.

Это достигается за счет соблюдения специальной диеты, при которой ограничивается употребление яиц, животных жиров, консервов и алкоголя. При повышенной моторике желчных путей назначаются спазмолитики и желчегонные средства.

В раннем периоде развития острого холецистита, при отсутствии интоксикаций, явлений перитонита и других осложнений, также проводится консервативное лечение. Оно включает антибактериальную терапию, коррекцию электролитного баланса, применение спазмолитиков и анальгетических препаратов (в том числе новокаиновой блокады).

Цель такой терапии - подавить развитие воспаления и отека в протоках и желчном пузыре и улучшить пассаж желчи. Назначение спазмолитиков позволяет не только снять боль, но и ликвидировать спазм сфинктера Одди.

Для устранения нарушения метаболизма в печени назначают препараты липоевой кислоты, сирепар, метионин и глютаминовую кислоту. При ферментном холецистите или обострении панкреатита должна соблюдаться строгая диета (вплоть до полного голода).

Помимо этого назначают антиферментные препараты (контрикал, трасилол).
Для коррекции метаболических нарушений назначают инфузионную терапию: раствор Рингер-Локка, раствор глюкозы, раствор хлорида калия, белковые препараты, плазму крови, альвезин, альбумин. На фоне усугубляющейся интоксикации возникает опасность развития печеночной недостаточности.

В целях детоксикации назначают гемодез, полидез, неодез. При введении указанных средств явления холецистита в ряде случаев стихают уже в ближайшие 2-3 дня.

При остром холецистите важен правильный выбор антибактериальных препаратов. Рекомендуется назначать следующие антибиотики:

• Ампициллин (в день 4 раза по 50-100 мг/кг);
• Цефалоспорины (цепорин, кефзол, 40-100 мг/кг 4 раза в день);
• Гентамицин (40 мг/кг, 2-3 раза в день).

При несостоятельности консервативного лечения, особенно при развитии холангита, после подтверждения диагноза и кратковременной предоперационной подготовки, проводят оперативное вмешательство.

При тяжелом течении холецистита абсолютных противопоказаний к операции почти не существует. Для спасения жизни больных иной раз приходится прибегать к операции даже у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Неотлагательное оперативное вмешательство показано при флегмонозном и гангренозном холецистите, механической желтухе и развитии гнойно-воспалительных осложнений.

Оперативное лечение холециститов

Консервативный метод лечения применяют лишь при катаральном и бактериальном холецистите и в тех случаях флегмонозного холецистита, когда не успели развиться серьезные осложнения, и заболевание протекает без явлений разлитого или слабо выраженного местного перитонита.

Во всех других случаях острого холецистита больные должны подвергаться оперативному вмешательству по неотложным и скорым показаниям.

Основная задача проводимого лечения - удалить желчный пузырь (место образования камней), удалить камни из желчевыводящих путей, восстановить свободный пассаж желчи и создать все условия для предотвращения возможных рецидивов.

Для достижения этих результатов требуется рациональная тактика и дифференцированный подход при оперативном вмешательстве.

Объем вмешательства зависит степени тяжести заболевания и наличия характерных повреждений желчевыводящих путей. Методика проведения лечения определяется после тщательной ревизии желчных протоков.

Она выполняется с использованием как деструктивных методов исследования (зондирование), так и при помощи интраоперационной холангиографии. Полученные данные позволяют достоверно судить о проходимости желчных протоков.

При холецистите, кроме удаления самого желчного пузыря и камней, необходимо восстановить отток желчи, чтобы предотвратить процесс холедохолитиаза (камнеобразования). С этой целью выполняется холецистэктомия. При закрытии общего желчного протока восстанавливается его проходимость. Для этого производят холедохотомию, удаляют камни, после чего снова проверяют проходимость с помощью зонда.

Дальнейшая тактика проведения операции зависит от характера выявленных изменений, возраста больного и его общего состояния. При наличии осложнений (разлитой перитонит, сопутствующие заболевания) считается целесообразным выполнить операцию соответственно изменениям, имеющимся в желчных путях.

Необходимо не только удалить воспаленный желчный пузырь, но и ликвидировать выявленную в желчных путях гипертензию путем дренирования желчного протока, особенно при наличии холангита и панкреотита. Желчный проток рассекается и дренируется не только для удаления из его просвета камней, но и при наличии в нем песка, гнойной желчи и выраженного воспаления.

У чрезмерно ослабленных пациентов и лиц старческого возраста, показано выполнить более легкую операцию - холецистостомию (удаление камней и гнойного содержимого из желчного пузыря). Эта операция, хоть и является паллиативным вмешательством, дает возможность не только ликвидировать воспаление в желчном пузыре, но и спасти жизнь таким больным.

Спустя некоторое время, при повторном развитии острого холецистита, больных можно повторно оперировать, выполнив радикальную операцию.

Заключение

При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный. Большинство пациентов выздоравливает в течение 1-3 недель. Удаление желчного пузыря полностью предотвращает возможность рецидива.

Около 70% всех больных с холециститом составляют люди пожилого возраста. Поэтому он нередко протекает с развитием осложнений, обуславливающих высокую летальность этого заболевания (6-10%). При развитии осложнений холецистита, таких как перфорация желчного пузыря, холангит, панкреатит, прогноз остается сомнительным.