Пангипопитуитаризм: симптомы и лечение синдрома Шиена

Гипопитуитарный синдром

Гипопитуитарный синдром (гипопитуитаризм, болезнь Симмондса, болезнь Шиена) - заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением функций аденогипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез.

В зависимости от степени поражения выделяют: пангипопитуитаризм (выпадение всех тропных функций гипофиза) и парциальный гипопитуитаризм (выпадение одной или нескольких функций гипофиза).

Этиология и патогенез

Исходя из классических принципов регуляции гипофизарных функций, могут быть выделены несколько различных этиопатогенетических механизмов нарушения функции гипофиза:

1. нарушения кровообращения в области гипофиза после массивного кровотечения, тромбоэмболии или сепсиса (апоплексия гипофиза);
2. опухоли гипоталамо-гипофизарной области, вызывающие компрессию гипофиза, метастазы опухолей в гипоталамо-гипофизарную зону, кистозные образования;
3. травмы головы, в том числе нейрохирургические, в основном связанные с нарушением целостности ножки гипофиза;
4. лучевые воздействия на гипоталамо-гипофизарную область;
5. аутоиммунные гипофизиты, гранулематозные процессы (сифилис, саркоидоз), нейроинфекции;
6. генетические синдромы (синдром Каллмана и др.);
7. синдром «пустого» турецкого седла.

Развитие послеродового гипопитуитаризма снизано с гипертрофией передней доли гипофиза во время беременности и нарушением соотношения массы гипофиза и его кровоснабжения, ангиоспазмами и ишемией, развивающимися после кровотечения.

В зависимости от патологического процесса, вызывающего заболевание, выделяют первичный (гипофизарный) и вторичный (гипоталамический) гипопитуитаризм. Тем не менее, основное звено патогенеза - недостаточная секреция гормонов аденогипофиза (СТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина, АКТГ, ТТГ), вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез с развитием вторичного гипогонадизма, гипокортицизма, гипотиреоза. Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточной утилизации жира.

Дефицит соматотропного гормона (СТГ) проявляется различно в зависимости от возраста манифестации заболевания. В детском возрасте это, в первую очередь, отставание в росте, а во взрослом - атрофия мышц, спланхомикрия, снижение костной массы и т.д. Доказано, что при развитии парциального гипопитуитаризма, в первую очередь, нарушается продукция гонадотропинов и СТГ.

Морфологические изменения характеризуются деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза. Клиническая симптоматика пангипопитуитаризма развивается при поражении более 90% ткани аденогипофиза, в остальных случаях возможно развитие парциального гипопитуитаризма. При вовлечении в патологический процесс ножки гипофиза возможно одновременное развитие несахарного диабета как следствие дефицита вазопрессина.

Симптомы

Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертата. Костный возраст отстает от календарного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижаются либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают полосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов.

Развернутая клиническая симптоматика складывается из симптомов недостаточности периферических эндокринных желез (вторичный гипогонадизм, гипокортицизм, гипотиреоз), гормонов гипофиза (СТГ, пролактина) и гипоталамуса (вазопрессин, β-меланоцитостимулирующий гормон).

Недостаток АКТГ приводит к гипокортицизму с развитием типичной клинической картины, особенность которой - отсутствие гиперпигментации. Нарушение адекватного синтеза меланоцитостимулирующего гормона может приводить к гипопигментации кожи, ареол сосков.

Снижение секреции ТТГ проявляется развитием характерной, но не ярко выраженной, симптоматики гипотиреоза. В детском возрасте гипотиреоз способствует задержке физического и психического развития. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Задержка жидкости, характерная для гипотиреоза, как правило, не сопровождается развитием отечного синдрома.

Недостаточность секреции СТГ может быть причиной гипогликемических реакций, выраженной гипо- и атрофии мышечной ткани (гладкой и скелетной мускулатуры), слабости и адинамии, остеопении, спланхомикрии, прироста массы тела за счет жировой ткани. В детском и подростковом возрасте наблюдается выраженное замедление темпов роста. Дефицит пролактина проявляется единственным клиническим симптомом - гипогалактией в послеродовом периоде.

При осмотре больные пониженного или нормального питания, кожа бледная, истонченная, сухая; резко выражена мышечная слабость, в большинстве случаев наблюдаются артериальная гипотензия, брадикардия, диспепсические расстройства, остеопения и остеопороз, выражены признаки гипогонадизма. Больные гипопитуитаризмом склонны к ортостатическим коллапсам.

В большинстве случаев отмечается симптоматика поражения периферической нервной системы в виде радикулоневритов или полиневритов, с выраженным болевым синдромом и центральной нервной системы, которые проявляются снижением эмоциональной активности, безучастностью к происходящим событиям, депрессией, неадекватными эмоциональными реакциями.

При опухолях гипофиза выявляются изменения со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. Возможно появление симптоматики, характерной для повышения внутричерепного давления. При поражении гипоталамуса могут выявляться несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна.

При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. В основе острой гипофизарной недостаточности лежит острый гипокортицизм и его возможное сочетание с гипотиреозом. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза. Он известен как болезнь Симмондса (при массивном некрозе) или болезнь Шиена (при частичном поражении гипофиза с выпадением гонадотропной и тиреотропной функций).

Диагностика

Для подтверждения диагноза имеют значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография, компьютерная томография, МРТ. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению причины заболевания.

Диагностические гормональные тесты: определение базального уровня гормонов гипофиза - ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов (св. Т4 и св. Т3) и кортизола. Важно помнить, что низкий базальный уровень гормонов периферических желез не имеет достоверного диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном для оценки гонадотропной функции, с инсулином или клонидином для оценки соматотропной функции гипофиза, с тиротропином или рифатироином для оценки тиреотропной функции, с синактеном или метапироном для оценки кортикотропной функции.

Лабораторным подтверждением диагноза служат:

• снижение базального уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактина ниже нормальных значений (при оценке кортикотропной функции гипофиза рекомендуется исследование циркадного ритма, т.е. заборы крови должны проводиться неоднократно в течение суток);
• одновременное снижение уровней эстрадиола, тестостерона, кортизола, св. Т4 и св. Т3;
• снижение суточной экскреции кортизола с мочой.

В сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:

• тест с тиреолиберином (200 мкг внутривенно) - при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ через 30 мин не изменяется, а при первичном - уровень ТТГ возрастает на 50% и более;
• тест с тетракозактидом (синактеном, 1 - 24 АКТГ) (250 мг внутривенно) - при вторичном гинокортицизме уровень кортизола в крови повышается через 60 мин на 50%, а при первичном уровень кортизола не изменяется;
• тест с инсулиновой гипогликемией (0,1 МЕ/кг внутривенно) - тест считается информативным при достижении симптоматики гипогликемии и уровня гликемии
• тест с метопироном (метирапоном) (30 мг/кг орально в 24 ч) - в норме натощак уровни кортизола и 11-дезоксикортикортизола и АКТГ повышаются более чем на 50% от исходного, при вторичном гипокортицизме реакция отсутствует;
• тест с гонадолиберином (гонадорелин, 100 мкг внутривенно) - в норме уровни ЛГ и ФСГ возрастают, а при вторичном гипогонадизме реакция отсутствует;
• для оценки соматотропной функции гипофиза могут быть использованы тест с L-дофа (левопой), аргинином, клонидином.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

• гипохромная или нормохромная анемия;
• тенденция к гипогликемии, уплощение кривой при нагрузке глюкозой;
• лейкопения, эозинофилия.

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.

Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с первичной недостаточностью гонад, надпочечников и щитовидной железы. Клинические отличия в большинстве случаев не позволяют достоверно отдифференцировать уровень поражения (исключение составляет первичный гипокортицизм, при котором имеется выраженная гиперпигментация кожных покровов и слизистых), поэтому дифференциальный диагноз проводится по результатам лабораторного и инструментального обследования.

Лечение

Лечение проводится в виде заместительной терапии, и в случаях опухолей гипоталамо-гипофизарной зоны, воспалительных заболеваний проводится этиопатогенетическая терапия. Следует помнить, что устранение причины не приводит к излечению гипопитуитаризма, и необходимость в заместительной терапии сохраняется в течение длительного времени.

При назначении заместительной терапии следует учитывать очередность назначения различных гормональных препаратов. Первоочередная задача - коррекция гипокортицизма. После достижения компенсации начинают терапию гипотиреоза, гипогонадизма, гипосоматотропизма.

Для компенсации недостаточности коры надпочечников назначаются глюкокортикоиды (кортизон 25 - 50 мг/сут, гидрокортизон, 5-20мг/сут, преднизолон 5-10 мг/сут). Как правило, больные вторичным гипокортицизмом нуждаются в сравнительно меньших дозах глюкокортикоидов, по сравнению с первичным гипокортицизмом. Прием минералокортикоидов, как правило, не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников, не подлежащей регуляции АКТГ. Контроль компенсации проводится по ликвидации клинических симптомов и лабораторным критериям (калий, натрий сыворотки крови, профиль уровня кортизола).

Недостаточность тиреотропной функции компенсируется после коррекции гипокортицизма систематическим приемом тироидных гормонов (левотироксин натрия в среднетерапевтической дозе). Лечение начинают с дозы 25 - 50 мкг/сут. Доза подбирается индивидуально но уровню свободного тироксина на фоне достаточности суточного профиля кортизола.

Коррекция гипогонадизма у женщин проводится в зависимости от возраста пациентки. У молодых женщин осуществляется назначением эстроген-гестагенных препаратов курсами по 3 недели с перерывами в 5 - 7 дней. Предпочтение отдается препаратам, содержащим этинилэстрадиол (марвелон, триквилар, силест, диане-35, фемоден, новинет и др.). Монотерапия эстрогенными препаратами может быть рекомендована в препубертатном возрасте и у взрослых женщин после проведения гистерэктомии.

В возрасте после 40 лет рекомендуются препараты, содержащие «натуральные» эстрогены (17-β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол-климонорм, цикло-прогинова, дивина, климен, содержащие эстрадиол, эстриол и др.). В постменопаузальном периоде (после 50 лет) при отсутствии противопоказаний гормональные препараты рекомендуются только в случаях выраженных проявлении климактерического синдрома. Назначаются в постоянном режиме под контролем состояния органов малого таза (с учетом толщины эндометрия) и молочных желез (ультразвуковая сонография и маммография), а также коагулограммы, показателей обмена липидов и функционального состояния печени и почек.

У мужчин лечение гипогонадизма проводится препаратами андрогенов. В молодом возрасте (препубертат, пубертат) показано лечение хорионическим гонадотропином (1000-2000 ME 2-3 раза в неделю внутримышечно, курсами по 2 месяца) в сочетании с малыми дозами андрогенов. В дальнейшем используются оральные, внутримышечные и трансдермальные формы тестостерона, которые назначаются в постоянном режиме. После обеспечения компенсации половой функции и необходимости восстановления фертильности возможно лечение хорионическим гонадотропином. В последние годы для компенсации дефицита соматотропина широко используется назначение генно-инженерных препаратов гормона роста.

Прогноз

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.

Гипофиз и его функции

Гипофиз, или питуита́рная железа, — это небольшая по размерам эндокринная железа (до 500 мг).

Располагается гипофиз на основании мозга в специальной гипофизарной ямке, находящейся в районе турецкого седла

Данная железа тесно связана с гипоталамусом, это происходит благодаря особым веществам: статинам (тормозящим функцию гипофиза) и либеринам (стимуляторам).

В анатомическом строении питуитарной железы выделяют переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз), между ними находится промежуточная доля

Примечание. Разделение гипофиза на доли возникло из-за особенностей его эмбрионального развития. Аденогипофиз формируется из кармана Ратке, нейрогипофиз — отросток промежуточного мозга.

Каждая из долей синтезирует определенные гормоны.

Аденогипофиз отвечает за выработку гормонов:

• адренокортикотропного, или сокращенно АКТГ;
• тиреотропного, или ТТГ;
• лютеинизирующего, или ЛГ;
• соматотропного, или СТГ;
• фолликулостимулирующего, или ФСГ;
• лютеотропного, второе название пролактин.

Нейрогипофиз вырабатывает:

• вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ);
• окситоцин.

Связь гормонов гипофиза с внутренними органами

Что такое синдром Шиена-Симмондса?

Синдром Шиена-Симмондса, или пангипопитуитаризм — это заболевание, связанное с нарушением функции гипофиза. В основе лежит снижение, а потом полное прекращение синтеза гормонов аденогипофиза.

Примечание. Впервые данная болезнь была исследована Симмондсом в 1914 году. Он обнаружил некроз аденогипофиза у пациентки, погибшей от послеродовой кахексии (истощения). Дальнейшие исследования в этом направлении проводились Шиеном в 1939 году.

Выделяют 2 формы данного заболевания:

• полное нарушение синтеза всех гормонов аденогипофиза — пангипопитуитаризм;
• частичное — гипопитуитаризм (нарушение синтеза отдельных гормонов при полном сохранении выделения других).

Возникает синдром Шиена чаще у женщин детородного возраста (20–40 лет). Связывается это с возникновением послеродовых осложнений, таких, как массивное кровотечение, тромбоэмболии, сепсис. Данные процессы приводят к нарушению кровообращения в области гипофиза, что вызывает некроз (гибель тканей). Итог — нарушение его функции.

Кроме послеродовых осложнений, к пангипопитуитаризму могут приводить:

• тяжелый гестоз второй половины беременности;
• частые роды;
• опухоли области гипофиза;
• инфекционные процессы (туберкулез, сифилис);
• кровоизлияния в гипофиз (например, посттравматические).

Клинические проявления синдрома Шиена-Симмондса

Симптомы болезни Симмондса весьма разнообразны. Это связано с нарушением синтеза практически всех гормонов в организме.

Внешний вид больной с поздней стадией пангипопитуитаризма

Первыми симптомами заболевания становятся нарастающие:

• вялость;
• апатия;
• слабость;
• потеря массы тела (не является обязательным симптомом, иногда возникает на последних стадиях заболевания).

Развитие заболевания вызывает изменение внешнего вида человека. Кроме кахексии, наблюдается истонченная «пергаментная» кожа, цвет ее бледный с желтушным оттенком. Наблюдается полное выпадение волос в области подмышечных впадин и лобка.

Кроме бледности кожных покровов, появляется депигментация сосков и области паховых складок. Связаны такие нарушения с возникновением дефицита меланина в коже.

Нарушение функции внутренних органов при болезни Симмондса связано с дефицитом синтеза следующих гормонов:

• тиреотропного гормона. Развивается клиническая картина гипотиреоза.

Наиболее часто из данных симптомов проявляются депрессия, заторможенность вплоть до развития маразма, выпадение волос, гипотермия и сухость кожных покровов, запоры и нарушение менструального цикла

• Половых гормонов. Наблюдается снижение либидо, возникает дисменорея с переходом в аменорею. Происходит уменьшение размеров молочных желез. Матка и яичники подвергаются инволюции.
• Глюкокортикостероидных гормонов. Приводит к появлению диспепсических расстройств (тошнота, рвота), нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы (глухость тонов, снижение артериального давления, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ).

Кроме данных симптомов, возможно развитие деформации нижней челюсти и выпадение зубов.

Примечание. Возникновение синдрома Шиена возможно не только у женщин, но и у мужчин, однако частота встречаемости значительно меньше.

Наиболее тяжелым состоянием при пангипопитуитаризме является гипоталамо-гипофизарная кома. Чаще всего это терминальная стадия болезни. Летальность при данном состоянии до 25%.

Диагностика

Постановка диагноза на начальных стадиях заболевания весьма затруднительна, т.к. пациент имеет множество неспецифических, не связанных друг с другом симптомов. При развитии типичной клинической картины установление диагноза синдрома Шиена не составляет сложности. Для его подтверждения проводится исследование уровней гормонов аденогипофиза в периферической крови.

Нормальные показатели уровня гормонов аденогипофиза. Снижение значения ниже порогового говорит о наличии пангипопитуитаризма.

Кроме данных исследований, проводятся общий анализ крови (анемия, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и сердца, МРТ головного мозга.

Главным направлением лечения синдрома Шиена-Симмондса является проведение заместительной гормональной терапии. При невозможности устранения первопричины заболевания (например, удаление опухоли или лечение инфекционного заболевания) препараты — кортикостероиды, а позже тиреоидные и половые гормоны — назначаются пожизненно.

Дозы подбираются индивидуально врачом-эндокринологом. Проводится начальная терапия в условиях стационара.

Важно! Лечение данного заболевания обязательно, т.к. при нерегулярном или полном отсутствии приема препаратов летальный исход составляет 100% из-за развития острой надпочечниковой недостаточности.

При своевременно начатом лечении синдром Шиена-Симмондса возможно контролировать. Регулярный прием препаратов продлит жизнь человеку на несколько десятков лет. Поэтому так важно раннее обращение к врачу при появлении первых симптомов.

Что такое пангипопитуитаризм?

Пангипопитуитаризм (лат. Panhypopituitarism, болезнь Симмондса, синдром Шиена) – состояние функциональной недостаточности железы, находящейся на базальной поверхности головного мозга – гипофиза.

Небольшое образование, занимающее лишь 8-13 мм головного мозга, состоит из двух частей – аденогипофиза (передней доли) и нейрогипофиза (задней доли).

Передняя доля отвечает за выработку тропных (направленных на функционирование определенного органа) гормонов. К ним относят:

• тиреотропный (щитовидная железа);
• адренокортикотропный (кора надпочечников);
• соматотропный (его действие направлено на рост организма и синтез белка);
• гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий) гормоны (эндометрий матки, яички, яичники).

А в ведении задней доли находится выработка вазопрессина и окситоцина. Первый гормон поддерживает нужное давление в сосудах и препятствует выделению излишков жидкости из организма, а окситоцин способствует сокращению гладкой мускулатуры.

Латинский термин «пан» переводится как «весь», поэтому пангипопитуитаризм характеризуются полным выпадением секреции всех гипофизарных гормонов. В итоге развивается функциональная недостаточность щитовидной железы, надпочечников, половых желез, низкорослость и центральный несахарный диабет (вследствие снижения антидиуретического влияния вазопрессина).

Код по МКБ 10

Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра включает пангипопитуитаризм в класс E — Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Данный класс включает в себя несколько блоков, где подробно классифицируются болезни щитовидной, поджелудочной и половых желез, а также ожирение и расстройства питания.

Точная классификация по МКБ 10:

• E23.0 Гипопитуитаризм
• E23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
• E89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур

Причины пангипопитуитаризма

Пангипопитуитаризм можно подразделить на первичный и вторичный.

Первичная недостаточность гормонов может быть следствием врожденных аномалий развития центральной нервной системы – аплазии или гипоплазии гипофиза. В таком случае симптомы заболевания проявляются уже с первых дней жизни.

Другие возможные причины первичного пангипопитуитаризма – непосредственное повреждение клеток адено- и нейрогипофиза вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы или оперативного вмешательства на головной мозг.

Доля вторичного пангипопитуитаризма в структуре заболеваний значительно превалирует над первичным. Этиология и патогенез, в первую очередь, характеризуется нарушением кровообращения в области гипоталамо-гипофизарной системы.

Основные этиологические причины:

• острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) с излитием крови в область гипофиза;
• послеродовой пангипопитуитаризм (или синдром Шихана) возникает после естественных или оперативных родах, сопровождающихся большой кровопотерей или синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Нормальное снижение объема циркулирующей крови после родового акта рассчитывается, исходя из массы тела женщины, и составляет 0,6 % от веса (примерно 300 – 400 мл). В случае более обильной кровопотери или повышенного тромбообразования возникает централизация кровообращения и рефлекторный спазм артерий головного мозга. Это ведет к недостаточному кровотоку в области гипофиза и закономерному снижению его функции;
• доброкачественные и злокачественные новообразования гипоталамо-гипофизарной системы (аденома, глиобластома), поражение гипофиза метастазами опухолей других органов;
• аневризмы (мешковидные расширения) и артериовенозные мальформации сосудов в области гипофиза;
• специфические инфекционные заболевания (нейросифилис, системный микоз, туберкулез), которые ведут к появлению инфильтратов гипофиза;
• структурные изменения гипофиза вследствие системных заболеваний (саркоидоз, гистиоцитоз, гемохроматозы);
• аутоиммунная атака клеток передней и задней доли гипофиза.

Симптомы пангипопитуитаризма

Клиническая картина заболевания включает в себя проявления гипофизарной гормональной недостаточности, симптомы нейроциркуляторной дистонии и своеобразные психоэмоциональные нарушения.

В некоторых случаях пангипопитуитаризм развивается постепенно, а функциональная недостаточность гипофиза на начальных этапах болезни никак себя не проявляет. Острое и быстрое развитие болезни случается при кровоизлияниях и в случае послеродового гипопитуитаризма.

В первую очередь происходит выпадение гонадотропной функции гипофиза, что проявляется:

• снижением либидо и потенции;
• нарушениями менструальной функции у женщин (олигоменорея и аменорея);
• снижением оволосения лобка;
• атрофией яичек и молочных желез;
• уменьшением молочных желез в размерах;
• исчезновением яркой пигментации ареолы соска;
• отсутствием лактации и невозможностью грудного вскармливания (при послеродовом пангипопитуитаризме).

Угнетение работы соматотропного гормона отражается на функционировании многих органов и систем:

• постепенное снижение массы тела за счет атрофии мышечной ткани и подкожно-жирового слоя даже при условии рационального питания (см. фото выше);
• снижение работы потовых и сальных желез – сухость кожного покрова, шелушение;
• деформация ногтевой пластины с формированием неровностей и бугристости, отсутствие блеска ногтей;
• выпадение волос;
• деминерализация костей приводит к остеопорозу и возникновению переломов;
• снижение перистальтики кишечника ведет к запорам и нарушению всасывания питательных веществ из пищи;
• если заболевание развивается в детском возрасте, развивается карликовость (гипофизарный нанизм) и отставание в нервно-психическом развитии.

Гипокортицизм, или недостаточная функция гормонов коры надпочечников, обусловлена снижением на нее влияния адренокортикотропного гормона (АКТГ) аденогипофиза. В отношении АКТГ симптомы пангипопитуитаризма включают в себя:

• слабость и быструю утомляемость;
• иммунодепрессию со снижением сопротивляемости к бактериальным и вирусным инфекциям;
• тенденцию к снижению артериального давления и тахикардии;
• появление участков зеленовато-бронзовой пигментации в области подмышечных впадин, лобка, крыльев носа и естественных складок кожи;
• диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нарушения стула);
• характерный симптом – повышенное пристрастие к соленой пище.
• щитовидная железа регулирует множество процессов в организме, а при снижении ее функции (гипотиреозе) можно заметить обилие клинических проявлений:
• заторможенность, сонливость, слабость, замедление речи;
• снижение температуры тела с зябкостью в конечностях;
• отечный синдром, который проявляется одутловатостью лица, сужением глазных щелей, увеличением губ и языка;
• отеки могут распространяться на слуховую трубу, слизистую носа и голосовые связки, что приводит к затруднению носового дыхания, снижению слуха и изменению голоса (охриплости);
• полиартралгии (болезненность нескольких групп суставов);
• у детей с гипотиреозом велика вероятность развития кретинизма, который проявляется тяжелой задержкой умственного и физического развития.

Расстройства психо-эмоциональной сферы:

• нарушения сна;
• депрессия и пограничные расстройства личности;
• апатия, безразличие ко всему;
• оскудение эмоций;
• лица пожилого возраста становятся склонными к агрессии, мелочности и плаксивости, что объединяется в понятие «старческая инволюция психики».

Диагностика пангипопитуитаризма

Заподозрить заболевание можно путем сбора анамнеза (указание на травмы, хирургические операции в области гипофиза, инсульты, роды) и тщательного осмотра пациента.

Однако решающим в постановке диагноза является лабораторное исследование образцов крови. При пангипопитуитаризме выявляется снижение уровней следующих гормонов:

• адренокортикотропный (АКТГ);
• соматотропный (СТГ);
• тиреотропный (ТТГ);
• 17 – оксикортикостероиды (17-ОКС);
• пролактин;
• вазопрессин;
• фолликулостимулирующий (ФСГ);
• лютеинизирующий (ЛГ);
• эстриола, эстрадиола;
• тестостерон;
• кортизол;
• тироксин.

Гормоны выводятся из организма вместе с мочой. Поэтому судить об их количестве можно и при помощи проведения анализа мочи.

В общем анализе крови выявляют следующие изменения:

• гипохромная анемия;
• эозинофилия;
• лейкопения;
• лимфоцитоз;
• снижение уровня гемоглобина;
• гипогликемия;
• гиперхолестеринемия.

В некоторых случаях эндокринологи прибегают к проведению нагрузочных тестов. Пациенту предлагается принять особое вещество, блокирующее выработку кортизола в коре надпочечников. В норме это вызывает ответ со стороны гипофиза и проявляется повышением уровня АКТГ в крови и моче.

В случае истинной недостаточности его функции АКТГ крови существенно не изменяется. Такой метод помогает определить, имеется ли у человека непосредственное поражение гипофиза или симптомы заболевания связаны лишь с гипофункцией надпочечников, что требует другой тактики лечения.

Визуализировать изменения в гипофизе помогут инструментальные методы: МРТ, КТ, ПЭТ-КТ. Таким образом можно увидеть структурные изменения гипоталамо-гипофизарной области – кровоизлияния, опухоли, ишемические нарушения, инфильтративные изменения.

Вспомогательным методом диагностики у детей является рентгенография костей кистей рук. Она помогает установить явления задержки роста и раннее появление очагов окостенения в хрящевой ткани.

Лечение пангипопитуитаризма

На первый план лечения выходит гормональная заместительная терапия глюкокортикостероидами и тироксином. Препараты гормонов принимаются ежедневно, а дозы подбираются, исходя из результатов лабораторных анализов.

В комплексе терапии женщинам назначают препараты на основе эстриола и эстрадиола, что помогает наладить менструальный цикл. Мужчины принимают тестостерон для нормализации потенции и либидо.

Дополнительно пациенты принимают препараты железа для коррекции анемии, анаболические стероиды для восстановления мышечной и костной ткани, а также седативные и антидепрессивные средства.

Если причиной пангипопитуитаризма являются опухолевые поражения гипофиза или аневризматическое расширение сосудов, проводится оперативное нейрохирургическое вмешательство. После проведения диссекции опухоли или лигирования сосудов функция гипофиза восстанавливается. Дозы заместительных препаратов снижаются.

Прогноз и профилактика пангипопитуитаризма

Прогноз заболевания напрямую зависит от степени тяжести и давности постановки диагноза. Если хирургическое и медикаментозное лечение были выполнены своевременно, а тяжелых нарушений со стороны функционирования эндокринных желез удалось избежать, дальнейший прогноз благоприятен.

Если заболевание развилось в детском возрасте, прогноз сомнителен, ведь сильные нарушения в физическом и психическом развитии ребенка сложно поддаются коррекции.

Профилактика заболевания заключается, прежде всего, в соблюдении правильной тактики ведения беременности и родов, что помогает полностью исключить случаи послеродового пангипопитуитаризма. Каждая беременная должна своевременно становится на учет в женскую консультацию и следовать порядку обследования.

Если осложнений беременности (гестоз, гестационный сахарный диабет) избежать не удалось, должна проводиться тщательная их коррекция. Акушерская тактика в родах должна быть направлена на предотвращение обильного кровотечения и на восполнение потерянного объема циркулирующей крови.

Также профилактика пангипопитуитаризма заключается в мерах по предотвращению инфицирования социально опасными заболеваниями – сифилисом, туберкулезом, грибковыми инвазиями.

Гипопитуитаризм характеризуется снижением секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Нарушение работы периферических эндокринных желез (щитовидная железа, надпочечники и пр.) в ходе прекращения контроля их гипофизом вызывает гипопитуитаризм. Когда имеется выпадение секреции одного гормона гипофиза, то речь идет об изолированном гипопитуитаризме.

В случае выпадения двух или больше (но не всех) гормонов передней доли гипофиза говорят о частичном гипопитуитаризме. А если выпадают все тропные гормоны гипофиза — это тотальный гипопитуитаризм или пангипопитуитаризм. Бывают случаи поражения передней и задней долей гипофиза, что клинически дополняется несахарным диабетом.

Такой разный гипопитуитаризм…

Гипопитуитаризм достаточно редкое явление (8-10 новых случаев на 1 млн населения). Но он вызывает высокую степень инвалидизации и раннюю смерть пациентов. Потому проблема гипопитуитаризма жизнеугрожающая и не должна игнорироваться.

Гипопитуитаризм может быть:

1. Врожденным (вследствие генетических нарушений). В 90 % случаев причина не ясна.
2. Приобретенным. Чаще у женщин в возрасте 30-50 лет. Причины читайте ниже.

 В зависимости от уровня поражения гипопитуитаризм разделяют на:

• Первичный — поражение клеток гипофиза
• Вторичный — вследствие поражения гипоталамуса, нарушении анатомической связи гипоталамуса и гипофиза.

Такие тропные гормоны гипофиза, как  ТТГ, СТГ, АКТГ, ФСГ и ЛГ находятся под стимулирующим воздействием гипоталамуса, а не под блокирующим. И только один пролактин регулируется гипоталамусом путем его блокады.

Поэтому, когда нарушается связь гипоталамус-гипофиз, появляются признаки высокого уровня пролактина, в то время как секреция остальных гормонов снижается. Снижение уровня пролактина будет в случае тотального гипокортицизма при поражении более 90 % гипофиза, что свидетельствует о его полном разрушении.

Причины приобретенного гипопитуитаризма

1. Опухоли гипофиза, окологипофизарной области и гипоталамуса.
2. Сосудистые нарушения (послеродовые и другие кровотечения, которые приводят к резкому падению артериального давления и спазму сосудов гипофиза, вызывая его инфаркт, кровоизлияния в гипофиз, тромбоз сосудов головного мозга, аневризмы).
3. Травмы черепа, хирургические вмешательства, лучевая терапия.
4. Синдром «пустого» турецкого седла.
5. Аутоиммунный гипофизит.
6. Инфекционные заболевания головного мозга.
7. Разрушение ножки гипофиза.

Наиболее частыми причинами являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, послеродовый некроз гипофиза (синдром Шиена) и септикоэмболический некроз гипофиза (болезнь Симмондса). В случае роста опухоли гипофиза выпадение функций происходит в определенной последовательности.

Первым выпадает секреция соматотропного гормона (СТГ), затем гонадотропины — ФСГ и ЛГ, далее тиреотропный гормон (ТТГ) и последней страдает секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ). Если имеется несахарный диабет, то поражение произошло на уровне гипоталамуса или гипофизарной ножки.

Так называемый синдром изолированного гипофиза, при котором происходит поражение ножки гипофиза, проявляется несахарным диабетом, повышением пролактина и прекращением секреции всех тропных гормонов гипофиза.

Эндокринные нарушения вследствие поражения гипоталамуса начинаются когда имеется его двустороннее поражение. Опухоли гипоталамуса растут медленно, и к моменту возникновения эндокринных симптомов они достигают больших размеров. При этом развиваются гидроцефалия, поражение подкорковых структур и зрительных нервов.

Напомню, что гипоталамус участвует в регуляции таких процессов, как:

• пищевое поведение
• поддержание температуры тела
• цикл сна и бодрствования
• потребление жидкости
• работа вегетативной нервной системы

Чаще всего встречается краниофарингиома, глиома зрительного нерва, менингиома малого крыла клиновидной кости.

В следующей статье «Симптомы гипопитуитаризма»вы можете прочитать об основных симптомах гипопитуитаризма в зависимости от выпадения секреции определенного гормона гипофиза.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

Синдром Шихана - основные понятия

Данный синдром впервые был описан в 1937 году Шиханом, который указал на взаимосвязь между массивной кровопотерей у рожениц и последующим развитием проблем в эндокринной сфере. Отмечу, что синдром Шихана - это патология гипофиза, которая может развиться на фоне кровопотери непосредственно в родах или в послеродовом периоде. Также этот синдром иногда отмечают при абортах.

При данном нейроэндокринном синдроме происходит выпадение функции гормонов аденогипофиза. Связано это с тем, что в результате массивного кровотечения в процессе родов гипофиз подвергается некрозу. Причиной некроза является спазм сосудов гипофиза и процесс внутрисосудистого свертывания крови в результате кровопотери.

Какова симптоматика при синдроме Шихана?

При этом синдроме может наблюдаться нарушение функционирования различных эндокринных желез. В первую очередь в процесс вовлекаются половые железы, надпочечники и щитовидная железа.

На клинику оказывает влияние обширность поражения гипофиза. При значительном поражении органа, как правило, врачи сталкиваются с выраженными клиническими проявлениями.

Непосредственно после родов женщины отмечают отсутствие лактации. Частыми симптомами являются головные боли, артериальная гипотензия, вялость и быстрая утомляемость. Происходит снижение функционирования щитовидной железы и надпочечников вследствие снижения секреции ТТГ и АКТГ гипофизом соответственно.

В более тяжелых случаях к описанным выше изменениям присоединяется гипофункция яичников на фоне сниженной выработки ЛГ и ФСГ гипофизом. Отмечается ановуляторное бесплодие и нарушение менструального цикла.

На фоне гипофункции щитовидной железы проявляется клиника гипотиреоза (вторичный, или центральный гипотиреоз). При тотальном выпадении функции тропных гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм) на фоне развития синдрома Шихана отмечается недостаточность АКТГ, гонадотропинов и ТТГ.

У женщин с синдромом Шихана часто наблюдается анемия, которая не поддается лечению традиционными препаратами.

Как узнать про синдром Шихана?

Большую роль в постановке диагноза играет сбор анамнеза. Наличие септического шока или выраженной кровопотери в родовом периоде при наличии характерных симптомов гипопитуитаризма указывает на синдром Шихана. При этом одним из главных признаков является отсутствие лактации в послеродовом периоде.

Гормональное исследование выявляет низкие уровни ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ, СТГ и др. В ответ на введение синтетических аналогов тропных гормонов извне наблюдается повышение уровня гормонов желез-мишеней, что указывает на центральный генез наблюдаемых изменений. Используют фармакологические пробы с хорионическим гонадотропином, синактеном, метапироном, ТТГ, аргинином.

Рентген черепа выявляет участки обызвествления гипофиза и деформацию области турецкого седла, которая может отмечаться и при синдроме пустого турецкого седла. В сложных ситуациях может понадобиться проведение МРТ сосудов головного мозга или компьютерная томография.

Дифференциацию синдрома проводят с такими патологиями, как первичный гипотиреоз, опухоли гипофиза, нервная анорексия, надпочечниковая недостаточность и др.

Как лечится синдром Шихана?

При гипофункции периферических желез внутренней секреции назначается заместительная гормональная терапия соответствующими гормонами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, половые гормоны, соматотропный гормон и т.д.).

Во избежание развития атрофии молочных желез и половых органов заместительную терапию половыми гормонами необходимо сочетать с использованием гонадотропинов.