Пневмоцистная пневмония: причины, симптомы, лечение пневмоцистоза

Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.

Этиология

Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.

Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.

Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.

Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.

Патогенез

При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.

На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.

Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.

Особенности течения

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.

Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.

Как проявляется болезнь

Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.

Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.

Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.

Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.

Боли в груди

Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.

Лихорадка

Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-390С.

Возбудители

Возбудителями болезни становятся патогенные микроорганизмы:

• грамположительная бактерия – Стрептококк пневмоний – основной возбудитель пневмонии у взрослых и детей;
• паразитирующий грибковый микроорганизм – Кокцидиоз – является возбудителем воспаления легких и аутоиммунных патологий, с током крови может распространяться в другие органы и поражать кости и ЦНС;
• микробактерии туберкулеза, которые при отсутствии терапии поражают не только органы дыхательной системы, но и головной, и спинной мозг;
• дрожжеподобный грибок – Пневмоцисты каринии, в отношении которого у здорового человека вырабатывается иммунитет, а у ВИЧ-инфицированного может стать причиной летального исхода;
• грибки – Аспергиллус – образуются в чрезмерно сырых помещениях, поражает печень, почки, селезенку и нервную систему.

Методы диагностики

Диагностика заболевания начинается с опроса пациента на предмет наличия жалоб, истории болезни. После этого проводится прослушивание легких пациента, в ходе которого удается определить хрипы, а также изменение дыхания. На основании полученных данных ставится первоначальный диагноз и больной направляется на лабораторные и инструментальные исследования.

Первая группа диагностических мероприятий включает:

• общеклинический и биохимический анализ крови, в ходе которого обнаруживается изменение количества лейкоцитов, эритроцитов, белка и скорости оседания эритроцитов, которые указывают на наличие воспалительного процесса в организме;
• микроскопическое исследование мокроты (бронхиального секрета) методом ИФА или ПЦР, которые позволяют определить ДНК или антитела возбудителя;
• бактериологическое исследование мокроты или бронхиального секрета позволяет определить устойчивость патологических микроорганизмов к антибиотикам, что позволяет подобрать наиболее эффективное лечение.

С целью определения степени и характера поражения бронхолегочной системы назначается рентген грудной клетки. В ходе исследования диагностируется видоизменение легких, наличие затемнений, которые указывают на воспалительный процесс, скопление инфильтрата или гнойного экссудата.

Терапевтическая тактика

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных начинается незамедлительно, не дожидаясь результатов исследований – промедление может стоить жизни пациенту. С этой целью назначаются препараты комплексного действия с действующим веществом 5-[(3,4,5-триметоксифенил)метил]-2,4-пиримидиндиамин, Ко-тримоксазол, а также альфа-дифторметилорнитин (данный препарат используется в настоящее время чаще всего), (Pentamidine) 4,4′ (Пентаметилендиокси) дибензамидин.

Дальнейшее лечение подбирается индивидуально лечащим врачом, исходя из общего состояния и эффективности первоначальной терапии и направлено на уничтожение возбудителя, поддержание защитных свойств организма и нормализации работы дыхательной системы.

К какому врачу обратиться?

При появлении первых признаков воспалительного процесса в нижних органах дыхательной системы следует обратиться к пульмонологу. В ходе терапии также потребуется консультация инфекциониста.

Лечение ВИЧ-инфицированных проводится в условиях стационара общего профиля, так как они не несут эпидемиологической угрозы окружающим.

Лечения пневмоцистной пневмонии или пневмоцистоза длится 21 день, на протяжении которых проводится регулярный контроль состояния больного, показателей крови и эффективности выбранного направления лечения.

Антибактериальная терапия

Для подавления активности пневмококков, которые стали причиной пневмонии назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действии: Триметоприм (Trimethoprim), Сульфаметоксазол (Sulfamethoxazole), Ко-тримоксазол. Последний назначается при тяжелой форме воспаления легких путем внутримышечного введения. Данная группа медикаментов также показана для профилактики присоединения бактериальной флоры при вирусной или грибковой этиологии патологии.

Антиретровирусная терапия

АРВТ (антиретровирусная терапия) направлена на подавления активности и скорости размножения ВИЧ, восстановление иммунной системы, а также улучшения качества жизни больного.  АРВТ требует четкого графика приема, с соблюдением дозировки. К данной группе относятся:

• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Зидовудин (Zidovudine), Диданозин(Didanosine), Абакавир (Abacavir));
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Саквинавир(Saquinavir), Невирапин (Nevirapine), Тенофовир (Tenofovir), Эмтрицитабин (Emtricitabine), Рилпивирин (Rilpivirine));
• ингибиторы протеазы ([(1S,2R)-3-[[(4-Аминофенил)сульфонил]-(2-метилпропил)амино]-2-гидрокси-1-(фенилметил)пропил]карбаминовой кислоты (3S)-тетрагидро-3-фураниловый эфир, Ритонавир(Ritonavir), N-{3-[(1R)-1-[(2R)-6-Гидрокси-4-оксо-2-(2-фенилэтил)-2-пропил-3,4-дигидро-2H-пиран-5-ил]пропил]фенил}-5-ил(трифторметил)пиридин-2-сульфонамид (и в виде динатриевой соли));
• ингибиторы интегразы (Ралтегравир, Элвитегравир);
• ингибиторы рецепторов (Маравирок);
• ингибиторы слияния (Энфувиртид).

Противовоспалительная терапия

При воспалении легких назначаются противовоспалительные средства группы глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Преднизолон). Из группы противовоспалительных нестероидных средств для снижения температуры тела и купирования воспалительного процесса рекомендуется курс Ибупрофена, Нурофена, Парацетамола.

Улучшение дренажной функции

Для улучшения отхождения мокроты назначается курс отхаркивающих препаратов и средств, разжижающих мокроту: Бромгексин, АЦЦ, Карбоцистеин. Для стимулирования дренажной функции также назначаются медикаменты с бронхорасширяющим эффектом (Эуфиллин).

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Для профилактики пневмонии и осложнений при ВИЧ следует вести здоровый образ жизни: отказаться от алкоголя, курения, правильно питаться, заниматься физической активностью по мере возможности. С этой целью также важна ретровирусная терапия, которая назначается больным с ВИЧ.

При стремительном развитии дыхательной недостаточности показан курс кортикостероидов, оксигенотерапия, вибрационный массаж, а также искусственная вентиляция легких.

При своевременном лечении пневмоцистной пневмонии прогноз благоприятный. При отсутствии терапии и на последних стадиях болезни существует высокий риск перехода патологии в хроническую форму с частыми рецидивами или летального исхода от дыхательной недостаточности.

Осложнения

Во время лечения важно соблюдать рекомендации врача, так как пневмоцистоз опасен следующими осложнениями:

• пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости;
• дыхательная недостаточность острой формы;
• абсцедирующая пневмония — гнойно-деструктивный процесс;
• плеврит – воспаление плевральных листков;
• синдром бронхиальной обструкции.

Заключение

Пневмония при СПИДе опасное осложнение, которое может стоить жизни пациенту. Вероятность развития болезни более 50% у всех ВИЧ положительных, что связано со слабым иммунитетом. При диагностировании пневмоцистоза назначается комбинированная терапия, направленная на уничтожение возбудителя, поддержание защитных свойств организма, купирование воспалительного процесса и нормализации дыхательной активности.

Любое лечение должно быть назначено врачом! Внимание – не занимайтесь самолечением. Данная статья является информационной и ориентирована на специалистов.

Путь заражения

Возбудитель инфекции – цисты (дрожжеподобные грибы), попадающие в окружающую среду при кашле и чихании. Помимо воздушно-капельного, возможно и внутриутробное заражение плода от больной материк, приводящее к гибели малыша.

После контакта с носителем инфекции активное развитие заболевания начинается через несколько недель, при ВИЧ период «затишья» сокращается до нескольких дней. Попадая в организм, пневмоцисты движутся по дыхательным путям к бронхам и альвеолам, где активно размножаются и развиваются.

Основное препятствие их свободному существованию — это лимфоциты и альвеолярные макрофаги. Именно поэтому пневмоцисты могут находиться в легких здорового человека, не причиняя вреда до тех пор, пока в защитной системе не произойдет сбой.

Группы риска

Основную опасность пневмоцистная пневмония представляет для:

• ВИЧ-инфицированных;
• недоношенных детей;
• онкобольных;
• пациентов, перенесших пересадку органов;
• людей, принимающих любую иммуносупрессивную терапию или облучение;
• пожилых людей, страдающих диабетом.

Симптомы

Трудность диагностики пневмонии на ранних этапах заключается в слабо выраженных симптомах, а те, которые проявляются, могут быть характерны и для других заболеваний.

Размытое начало болезни затрудняет верную постановку диагноза. Так, у детей пневмоцистная пневмония проявляется сухим лающим кашлем, удушьем, учащающимися в ночное время. Очень часто такие симптомы относят к другим бронхолегочным заболеваниям. При отсутствии эффективного лечения летальность у детей, пораженных инфекцией, достигает 60%. Верно диагностировать заболевание мешает и длинный инкубационный период, который составляет почти месяц.

У взрослых

Пневмоцистная пневмония протекает более тяжело и стремительно. Уже после 2-3 суток попадания инфекции в организм начинается бурное проявление заболевания. У больных фиксируются:

• лихорадка;
• высокая температура тела;
• интоксикация;
• головная боль;
• вялость;
• тяжелая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся одышкой и учащенным дыханием.

У ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония иногда проявляется и по-другому. В течение нескольких месяцев больного может мучить лихорадка, высокая температура, поднимающаяся выше отметки 38°С. Только потом начинается кашель и развивается легочная недостаточность. Кроме того, у пациентов с ВИЧ данное заболевание является индикатором СПИДа.

Диагностика

Симптомы пневмоцистоза не являются характерными только для данного заболевания, их с легкостью можно отнести и к другим легочным болезням. Это затрудняет диагностику инфекции, поэтому дополнительно проводят исследование мокроты и рентгенографию.

При постановке диагноза опираются не только на результат анализа мокроты. Он может быть ложноположительный, потому что микроорганизм способен присутствовать в легких здоровых людей, никак себя не проявляя.

Только проведение комплексной диагностики позволит поставить верный диагноз пневмоцистной пневмонии. Поэтому очень важно при первых признаках заболевания обращаться за врачебной помощью.

Лечат такое воспаление легких в стационаре медицинского учреждения. Назначают препараты для снятия воспаления и улучшения функционирования дыхательной системы:

• «Пентамидин»
• «Фуразолидон»
• «Трихопол»
• «Бисептол»
• муколитики

Несмотря на наличие множества других антибактериальных препаратов, главным, использующимся для лечения заболевания, остается «Бисептол». После основного курса, который обычно составляет 21 день, еще в течение некоторого времени пациенты принимают его для исключения рецидива.

При ярко выраженной гипоксии и при отсутствии противопоказаний назначают кортикостероиды. Гормональные препараты позволяют повысить уровень кислорода в крови, но назначаются короткими курсами, так как имеют много побочных эффектов.

Профилактика

Распространение инфекции

В первую очередь профилактические мероприятия призваны предотвратить дальнейшее распространение пневмоцистной инфекции. Поэтому при подтверждении диагноза на учет берется все окружение больного: семья, коллеги, работники медицинской сферы и т.д.

При появлении симптомов, совпадающих с проявлениями пневмонии, проводится обследование на пневмоцистоз.

В зависимости от тяжести развития заболевания, ореола распространения инфекции осуществляется ряд лечебных и предупредительных мероприятий против распространения инфекции и рецидива после полного выздоровления. Больным после пересадки костного мозга на протяжении года проводится химиопрофилактика.

Опасность заражения многократно возрастает в медицинских учреждениях, поэтому для дезинфекции помещений применяются:

• проветривание и кварцевание;
• влажная уборка два раза в день.

Особое внимание уделяется эффективному функционированию вентиляционной системы медицинского учреждения.

У ВИЧ-инфицированных

Для больных с иммунодефицитом назначается профилактика пневмоцистной пневмонии химическими препаратами, которые действуют только во время их приема. Для больных СПИДом она нужна в течение всей жизни.

Профилактика у носителей вируса иммунодефицита делится на две составляющие, в зависимости от того, первый раз фиксируется заболевание или повторно. Первичная проводится людям, у которых ранее не был выявлен пневмоцистоз. Вторичная – длится сроком от 4 недель и больше, и проходит у пациентов, перенесших острый процесс болезни.

У детей, рожденных от матерей с ВИЧ, первичную химиопрофилактику проводят, пока не исчезнут признаки ВИЧ-инфекции.

Подводим итог

Пневмоцистная пневмония при отсутствии должного лечения в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Основную роль в предотвращении развития заболевания играет иммунная система, любое ее повреждение — при ВИЧ, онкозаболеваниях и т.п. — может привести к развитию инфекции. Еще одна проблема при борьбе с инфекцией – это ее верное диагностирование, так как симптоматика болезни очень часто размыта и схожа с рядом других бронхолегочных заболеваний. Верно назначенное лечение и профилактика – вот залог успеха в борьбе с болезнью.

Рекомендации

Если вы входите в зону риска или в вашем окружении фиксировались случаи данной инфекции, важно внимательно наблюдать за состоянием своего организма. При появлении любых симптомов необходимо сразу же обращаться в медицинское учреждение.

После проведения диагностики, при подтверждении диагноза, вам будет назначено соответствующее лечение в стационаре. Когда состояние улучшится, вам назначат поддерживающую терапию еще на некоторое время, чтобы избежать рецидива.

Патогенез пневмоцистоза

Пневмоцистная пневмония – это заболевание, которое проявляется спустя пару недель, в результате взаимодействия с переносчиком бактерий. У ВИЧ – инфицированных скрытый процесс намного короче.

Пневмоцисты, проникая сквозь бронхиальное дерево в альвеолы, приступают развиваться и провоцировать воспалительные процессы. В результате этого количество здоровых клеток уменьшается и возникает альвеолярно – капиллярному блоку.

Если иммунитет слабый, возбудитель быстро развивается и провоцирует легочную недостаточность. Из-за нарушения мембраны, возбудители проникают в кровь и соединяются с вторичной инфекцией.

Пневмоцистная пневмониия — осложнения и последствия

В результате запущенности пневмоцистной пневмонии возникает абсцесс легкого, эскудативный плеврит, неожиданный пневмоторакс. Пневмоцистоз имеет несколько окончательных вариантов:

• Излечение
• Смерть от 1 до 100% в зависимости от проявленного иммунодефицита. Смерть может наступить в случае дыхательной недостаточности, когда происходит нарушение газообмена. В случае отсутствия лечения летальный исход у детей достигает 20-60%, а у взрослых – 90-100%.

При взаимодействии с пораженными вирусом, у ВИЧ – инфицированных пациентов часто возникает рецидив.

Кто в группе риска?

Главные группы риска среди малышей и взрослых:

1. ВИЧ – инфицированные
2. Больные с онкологическими болезнями
3. Больные с проблемами крови и соединительной ткани
4. При иммуносупрессивной терапии, облучении
5. Пациенты с трансплантированными органами
6. Курильщики
7. Люди пожилого возраста, у которых присутствует диабет
8. Люди, взаимодействующие с вредными и опасными компонентами.

Зачастую пневмоцистной пневмонии подвержены дети в раннем возрасте с ослабленным иммунитетом из-за недоношенности, при пороках развития, в случае цитомегаловирусной инфекции.

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированных

Пневмоцистная пневмония – это болезнь, которая зачастую проявляется в следствие присутствия у больных ВИЧ – инфекции.

1. Из-за постоянного взаимодействия этих возбудителей

   сбактериальными инфекциями может быть ярко выраженный инфекционно – токсический синдром (интоксикация, лихорадка), на второстепенном плане проявляется отдышка и кашель. У некоторых пациентов воспаление может скрываться под обычным ОРЗ.

2. Склонность к хроническому и длительному прохождению заболевания.
3. Проблематичная диагностика заболевания из-за сочетанного характера бактериальных поражений.

При пневмоцистной пневмонии наблюдаются такие стадии прохождения заболевания:

• Начальная стадия – отсутствие воспалительных изменений в альвеолах, проявление трофозиодов, цист.
• Промежуточная стадия – нарушения альвеолярного эпителия, значительное количество макрофагов внутри альвеол, а также цист.
• Финальная стадия знаменуется активизацией альвеолита, изменением эпителия. Наличие цист заметно, как внутри макрофагов, так и в просвете альвеол.

Особенности болезни у детей

1. Период возникновения – зачастую дети на 5-6 месяце жизни, которые находятся в группе риска (больные рахитом, недоношенные дети, с патологией ВУИ, ЦНС, онкология).
2. Постепенное проявление болезни – ухудшение аппетита, низкая прибавка в весе, субфебрильная температура, кашель, напоминающий кашель при коклюше, отдышка (более 70 дыхательных движений в минуту), бледность кожи (слегка синюшность). В этот момент возможно возникновение последствий – отек легких, который грозит смертельным исходом.
3. При осмотре на рентгене заметны очаговые тени «облаковидного» легкого.

Возбудителем этой пневмонии выступает одноклеточный микроорганизм – пневмоцист, который относится к грибам. Он постоянно пребывает в легочной ткани каждого человека и является безопасным. Спровоцировать пневмонию он может лишь при наличии иммунодефицитных состояний. 70% заболевших пневмонией – ВИЧ – инфицированные люди. Помимо этого, пневмоцистная пневмония может проявиться у людей, склонных к развитию патологии:

• Дети, родившиеся преждевременно, пережившие асфиксию, имеющие аномалии развития.
• Люды в любом возрасте, которые осуществляют лучевую терапию, либо же лечатся глюкокортикостероидами, цитостатиками или же другими медикаментами, которые разрушают иммунную систему.
• Больные ревматоидным артритом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и другими хроническими заболезнями.

Внимание!

Пневмоцистная пневмония распространяется воздушно – капельным путем, а также от матери к малышу во время беременности.

Воспаление не формирует устойчивый иммунитет, в результате чего могут случаться рецидивы при взаимодействии с возбудителем у ВИЧ – инфицированных пациентов пневмония повторяется в 25%.

Симптомы пневмоцистоза

При пневмоцистной пневмонии инкубационный период протекает от 7 до 10 дней. Он может быть в форме обостренного хронического бронхита, ОРЗ, ларингита или же пневмоцистной интерстициальной пневмонии. Пневмония обладает 3 стадиями:

• Отечная (7-10 дней)
• Ателектатическая (не более 4 недель)
• Эмфизематозная (более 3-х недель)

Во время отечной стадии симптомы лихорадки и интоксикации не ярко проявляются. Температура может сохраняться нормальной или же субфебрильной. Пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, уменьшение активности. Наблюдается кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Во время прослушивания легких ощущается жесткое дыхание, при этом хрипы отсутствуют.В период ателектатической стадии возникает отдышка, проявляется синюшный оттенок кожи, иногда наблюдается легочно – сердечная недостаточность. Кашель сильный и непрекращающийся, с прозрачной мокротой, которая тяжело отходит. При прослушивании легких ощущаются мелкие и средние хрипы.

Во время эмфизематозной стадии происходит улучшение состояния – проходит отдышка, а кашель постепенно исчезает.

Помимо этого, для пневмоцитной пневмонии характерны болевые ощущения в области груди. При осмотре, доктор определяет усиленное сердцебиение, хрипы в легких и посинение носогубного треугольника.

Диагностика

Диагностика пневмоцистной пневмонии осуществляется на основе таких мероприятий:

• Анамзез. Доктор выясняет о взаимодействии с зараженным человеком, определяет присутствие патологии, уточняет симптомы.
• Физикальное исследование позволяет определить наличие отдышки, дыхательной недостаточности, тахикардию.
• Инструментальные способы подразумевают использование рентгена легких. Именно он позволит определить произошедшие нарушения в зоне легких.
• Лабораторные анализы – это, прежде всего, общий анализ крови, биопсия легких, серология крови на определение антител к пневмоцистам.

Особенность пневмоцистной пневмонии в том, что возбудитель болезни не восприимчив к большинству антибиотиков. Зачастую, лекарства, к которым у него имеется чувствительность, провоцируют различные негативные моменты, особенно у малышей и ВИЧ – инфицированных.

В случае присутствующей дыхательной недостаточности выделяют такие схемы лечения:

• При легкой форме прописывают сульфаметоксазол, триметоприм, бисептол
• При средней форме – клиндамицин, дапсон, атоваквон
• При запущенной форме – примаквином, пентамидин, триметрексат.

Лекарства необходимо комбинировать между собой, так как они весьма токсичны и способны спровоцировать высыпания, лихорадку, нейропатию, гепатит, а также патологии ЖКТ.

Помимо этих средств, терапия подразумевает употребление отхаркивающих лекарств, муколитиков, противовоспалительных препаратов. При терапии ВИЧ – инфицированных пациентов, помимо основных препаратов, прописывают кортикостероиды, чтобы снизить воспаление в легких и облегчить дыхание. Постоянно необходимо контролировать дыхательную активность. В некоторых вариантах необходимо подключение больного к прибору ИВЛ.

Длительность лечения составляет две недели, у ВИЧ – инфицированных – три недели. Зачастую, улучшение самочувствия при правильно подобранной схеме лечения наблюдается спустя 4-7 дней.

Носители вируса пневмоцистоза

Носителями пневмоцистов могут быть многие животные. Это обычное явление. У всех пневмоцисты практически одинаковы. Эта инфекция может жить в организме собаки. Но это не повод выгонять питомца на улицу. Как бы ни были похожи пневмоцисты, они не способны кочевать, например, между человеком и мышами, крысами, хорьками, кроликами, крупным рогатым скотом, свиньями, собаками и пр.

Это обусловлено различным кариотипом пневмоцистов каждого вида. У отдельных животных вырабатываются антитела к этой заразе. Попытки искусственно перенести микроорганизм от одного животного к другому заканчивались провалом. Таким образом, возбудитель способен циркулировать только между представителями одного вида. Это означает, что пневмоцистоз в любой форме передается лишь между людьми. И источником инфекции является человек-носитель. Именно люди инфицируют друг друга.

Передаются пневмоцисты воздушно-капельным путем. При пневмоцистной пневмонии и других заболеваниях подобного рода зараза селится в дыхательных органах. В воздух она попадает во время кашля, который является неотъемлемым симптомом любого пневмоцистного заболевания.

Симптомы

Пневмоцистная пневмония — это одна из форм пневмоцистоза. В свою очередь, последний способен проявляться в форме ОРЗ, острых симптомов хронической болезни бронхов и легких, в том числе как воспаление последних в виде пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистоз любой формы способен поражать людей независимо от их возраста. И ребенок, и взрослый способны заболеть. Симптомы патологии могут перекликаться с другими болезнями, поэтому торопиться с выводами не стоит.

Пневмоцистоз в детском возрасте может развиваться у детей, которые родились семимесячными или имеют ослабленный иммунитет от природы. В большинстве случаев это младенцы 2-6-месячного возраста. Зачастую заболеванию сопутствует герпес. Пневмоцистная пневмония у маленьких детей проявляет первые симптомы до 28 дня после попадания в организм инфекции в несколько этапов:

• начальная стадия (отек);
• этап разгара (симптомы ОРВИ);
• поздняя фаза (хроническое заболевание);
• осложнения.

Такой порядок развития болезни имеет место при отсутствии лечения. Детская смертность от пневмоцистоза (при условии, если его не лечить) колеблется в пределах 20-60%. Если недуг у младенца развивается при отсутствии симптомов пневмонии, то заболевание протекает в виде обструктивного синдрома. Сначала происходит отек слизистой. Если его не лечить, он трансформируется и в хронический обструктивный синдром, проявляясь в виде ларингита у младенцев. У детей от 1 года — в виде астматического бронхита или хронического бронхолегочного процесса. Стадийность заболевания у детей постарше не наблюдается.

Наиболее распространенный симптом пневмоцистной пневмонии у малышей — кашель. Сухой, лающий, как при коклюше. Ночью сопровождается приступами удушья. Реже такое проявление может быть с отхождением серой стекловидной вязкой пенистой мокроты.

Что касается взрослых, то такая пневмония протекает намного тяжелее, чем у детей. Если у больного врожденный или приобретенный СПИД, то заболевание без лечения способно убить изнутри. Иногда человек может не догадываться о наличии у него СПИДа, пока не обнаружат данную форму пневмонии. В некоторых случаях инфицироваться последней могут и люди без СПИДа с ослабленным иммунитетом. Смертность взрослых больных с пневмоцистозом, который не лечат, практически стопроцентная.

Пневмоцистозная пневмония начинает развиваться на 2-5 день после попадания инфекции в легкое. Началу заболевания сопутствуют острые симптомы. У больного появляется лихорадка, его беспокоит головная боль и дискомфорт в области грудной клетки. Общее состояние характеризуется слабостью, человек потеет, задыхается. Типичным симптомом пневмонии у детей и у взрослых является сухой или мокрый кашель. Мокрота отделяется пенистая. Дыхание настолько учащено, что количество вдохов и выдохов в минуту может доходить до 50. При этом крылья носа раздувает, а диафрагма втягивается при вдохе.

Переболев такого рода пневмонией, некоторые взрослые склонны к перенесению осложнений заболевания. Возможен рецидив. Если он случился в течение полугода после первичного инфицирования, это говорит о том, что пневмония возобновилась, а если позже, то больной получил новую инфекцию повторно.

Пневмоцистозная пневмония у ВИЧ-инфицированных отличается медленным, постепенным развитием. Кашель и одышка начинаются спустя инкубационный период в 1-3 месяца. Больной страдает общим недомоганием из-за высокой, до 40°С, температуры тела. Также наблюдается потеря веса, дыхательная недостаточность. Именно из-за нарушений ритма дыхания и нехватки кислорода происходит подавляющее число летальных случаев.

Большинство симптомов пневмоцистной пневмонии очень похожи на признаки данного состояния других типов. Однако существуют и иные, по которым отличают указанное заболевание. Многие из них понятны лишь докторам, умеющим читать рентгеновские снимки, так как на последних отражается вся картина деструктивных процессов легочной ткани. Что интересно, не у каждого больного наблюдаются подобные изменения. У 1 из 10 больных легкие на снимках выглядят, как у здорового человека. Изменения могут протекать медленно.

Пневмоцистоз не ограничивается поражением легких. Иногда заболевание способно протекать и в других, внелегочных формах. Недуг способен коснуться любой ткани организма. От возбудителя могут пострадать кожа и суставы. Болезнь способна причинить вред печени, надпочечникам, почкам, костному мозгу, гипофизу, трахее, сердцу.

Диагностика

Пневмоцистная пневмония — одно из заболеваний, которое невозможно диагностировать по одним лишь симптоматическим проявлениям, поскольку среди них нет характерных только для этого заболевания. Подозрения о такой пневмонии могут вызвать следующие симптомы:

• иммунодефицит (СПИД, недоношенность, рак);
• атипичность течения пневмонии (нет температуры и реакции на антибиотики);
• визуальные признаки неправильного и учащенного дыхания (до 40 движений у взрослых и до 150 у детей);
• разложение легкого или другие нарушения, которые видны на рентгеновском снимке.

Эти признаки не являются отличительными. Они схожи с симптомами других болезней, однако по их наличию в комплексе можно предполагать о развитии пневмоцистной пневмонии. К косвенным показателям можно также отнести результаты лабораторных исследований крови.

Пневмоцистная пневмония диагностируется путем паразитологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов. В качестве исследуемого материала могут быть использованы различные жидкости и мазки организма больного. Чаще всего берут на анализы мокроту и сыворотку крови. Возможны исследования с материалами, взятыми из других внутренних органов и с кожи.

Наличие возбудителя заболевания исследуют путем различных способов окраски биологического материала специальными реактивами. Только благодаря тщательной работе лаборантов возможно точное диагностирование заболевания.

Жизнь после болезни

К сожалению, среди всех смертей недоношенных детей часть выпадает на долю зараженных пневмоцистной пневмонией. Да, заболевание способно лишить жизни, но при условии, если его неправильно лечить или поздно обратиться за помощью.

У детей лечение заболевания успешно в большинстве случаев, после выздоровления обычно рецидивов не наблюдается.

Что касается взрослых, то категория людей с ослабленным иммунитетом не по причине ВИЧ способна успешно выздороветь. Прогноз дальнейшего развития заболевания в каждом случае индивидуальный. Он зависит от того, насколько тяжело проявлялись симптомы заболевания.

Если не лечить такую пневмонию у больных СПИДом, то это закончится смертью. Даже своевременно начатое лечение пневмоцистной пневмонии не способно гарантировать того, что больной выживет. Однако в 75% случаев все же своевременно обнаруженное заболевание можно успешно вылечить. Проще бороться с первичной пневмоцистной пневмонией. Когда она рецидивирует у ВИЧ-инфицированных, организм реагирует на лекарства побочными эффектами. К тому же выжить после рецидива способны лишь 40% больных. Эта цифра не внушает оптимизма, поэтому заболевание чаще всего стараются предотвратить.

Меры профилактики

Для того чтобы не допустить заражения членов семьи больного, проводят меры, связанные с выявлением пневмоцистов. Обязательно проверяют на наличие источника инфекции людей, которые входят в группу риска, а также медиков, обслуживающих таких больных. Если выявляют инфекцию, проводят неотложное лечение и санацию.

В целях профилактики людям, страдающим иммунодефицитом, который возник из-за ВИЧ или другой причины, настоятельно рекомендуют профилактическое лечение, прописывают препараты:

1. Бисептол.
2. Бактрим.
3. Дапсон.
4. Пентамидин.

Профилактические меры способны предупредить заболевание. Однако эта защита действует только в период приема лекарств. Поэтому для больных СПИДом жизненно необходимо проводить химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии всю жизнь. Онкобольные нуждаются в поддержке защитных функций организма в течение 1 года после операции.

Одной из мер профилактики является соблюдение санитарных правил в больнице. Во всех помещениях учреждения должна проводиться влажная уборка не менее 2 раз в день, кварцевание. Обязательно все помещения с больными должны вентилироваться и проветриваться.

этиология

Р. jiroveci — микроорганизм, таксономическое положение которого не опреде-лено. Большинство исследователей относит его к простейшим (подтип Sporozoa,класс Haplospora). Но в последние годы накапливаются сведения о том, что понуклеотидным последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты ближе к грибам. Это внеклеточный паразит с преимущественной тропностью к лёгочнойткани, поражающий пневмоциты первого и второго порядка. Идентифицировантолько один вид Р. jiroveci, но между штаммами, выделенными у человека и у неко-торых животных, выявлены антигенные различия.Существуют разногласия и в оценке стадийности развития пневмоцист.Некоторые авторы различают четыре морфологические формы, другие считают,что их только три. Первая форма, трофозоит, — овальная или амёбовидная клет-ка размером 1–5 мкм, от её поверхности отходят выросты, с помощью которыхтрофозоиты плотно прилегают к эпителию лёгкого, поэтому в мокроте их обна-ружить трудно. Вторая форма, прециста, — овальная клетка размером 2–5 мкм, неимеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трёх слоёв, в цитоплазме имеетсянесколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма, циста, — клетка размером3,5–6 мкм, стенки её также состоят из трёх слоев. В цитоплазме обнаруживаетсядо 8 внутрицистных телец диаметром 1–2 мкм, имеющих двухслойную оболочку.Внутрицистные тельца выходят при разрушении цист и становятся внеклеточнымитрофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в про-цессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверх-ности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют. Пневмоцистыне культивируются на питательных средах.Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды неизучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные, присутствует ДНКвозбудителя. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметокса-зол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некото-рым противопротозойным средствам (пентамидин, метронидазол), нитрофуранам(фуразолидон).

эпидемиология

Первичный резервуар в природе пневмоцист не известен. Пневмоцисты широ-ко распространены во всех регионах мира и обнаруживаются практически у всехживотных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Выявлено широкоеносительство пневмоцист и среди людей. Заражение происходит аэрогеннымпутём от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничныхвспышек пневмоцистоза доказана доминирующая роль медицинского персонала вкачестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявле-но широкое носительство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%).Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженногозаболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Люди заража-ются в раннем детстве — ещё до 7-месячного возраста, а в 2–4 года заражены уже60–70% детей. С другой стороны, хорошо известны случаи групповых заболева-ний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции не только у детей,но и у взрослых (в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с пато-логией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулёзном стацио-наре). Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции былиродители, а их ослабленные дети заболевали). Развитие рецидивов пневмоцистнойпневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, скорее всего, связано не с активациейлатентной инфекции, а с новым заражением.Нарушение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к раз-витию заболевания, но основное значение имеет Т-клеточный иммунодефицит:+уменьшение количества CD4 -клеток и увеличение содержания цитотоксическихклеток приводит к манифестации болезни.Группы риска для развития клинически выраженной болезни — больные ВИЧ-инфекцией, недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возрастас агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулиенемией, рахитом, гипотрофией;больные лейкозом, онкологическими заболеваниями, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты, пожилые люди из домов престарелых, больные туберкулёзом.Пневмоцистоз диагностируется на протяжении всего года, но наибольшее числозаболеваний приходится на зимне-весенний период с максимумом в феврале–апреле.

Меры профилактики

неспецифическиеСогласно современным рекомендациям по профилактике пневмоцистоза, необ-ходимо проводить периодические проверки медицинского персонала, работаю-щего в центрах трансплантации органов, онкологических и гематологическихотделениях, реабилитационных отделениях больниц, детских закрытых учрежде-ниях, на наличие маркёров пневмоцистоза, чтобы ограничить внутрибольничноезаражение. Кроме того, необходимо максимально разобщить больных, госпитали-зировать заболевших пневмоцистной пневмонией в бокс или отдельную палату,усилить санитарно-гигиенический режим, проводить текущую и заключительнуюдезинфекцию в отделениях (влажная уборка, обработка предметов 0,5% раство-ром хлорамина, проветривание, ультрафиолетовое облучение); медперсонал дол-жен правильно использовать маски.СпецифическиеХимиопрофилактику пневмоцистной пневмонии проводят у больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 -лимфоцитов ниже 0,2*10 /л (превентивная терапия)9+и у больных, перенёсших пневмоцистную пневмонию (профилактика рецидивов).Для профилактики применяют триметоприм + сульфаметоксазол по 960 мгодин раз в день. В качестве альтернативного режима можно использовать этот пре-парат три раза в неделю (три дня подряд) по две таблетки один раз в день.Первичную профилактику и профилактику рецидивов можно прекратить пристойком повышении числа CD4 -лимфоцитов — выше 0,2*10 /л в течение 3 мес.9+При появлении признаков активации болезни переходят на ежедневный приёмпрепарата по схеме лечения.

патогенез

Патогенез пневмоцистной пневмонии связан с механическим повреждениемстенок интерстиция лёгких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо большое количество кислорода. Постепенно размножаясь,они заполняют всё альвеолярное пространство, захватывая всё большие участкилёгочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол проис-ходит повреждение лёгочной ткани, постепенно снижается растяжимость лёгких,в 5–20 раз увеличивается толщина альвеолярных стенок. Вследствие этого раз-вивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжёлой гипоксии.Образование участков ателектаза усугубляет нарушение вентиляции и газообмена.У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числаCD4 -лимфоцитов (менее 0,2*10 /л) является критическим для развития пневмо-+9цистной пневмонии.При пневмоцистной пневмонии выделяют три стадии патологического процессав лёгких: отёчную (длится 7–10 дней), ателектатическую (1–4 нед), эмфизема-тозную (продолжительность различна). На аутопсии лёгкие увеличены, плотные,тяжёлые, бледно-фиолетового цвета; ткань лёгких легко разрывается, на разрезеимеет мраморный вид с серовато-синюшным оттенком, отделяемое вязкое.

При гистологическом исследовании в отёчной стадии в просвете альвеол итерминальных бронхиол обнаруживают пенисто-ячеистые массы, содержащиескопления пневмоцист, вокруг которых скапливаются нейтрофилы, макрофаги иплазматические клетки. Такой пенистый альвеолярный экссудат не встречаетсяпри других заболеваниях — это патогномоничный признак пневмоцистоза. Вателектатической стадии обнаруживают полнокровие, клеточную инфильтрациюмежальвеолярных перегородок с последующей их деструкцией, которая наибо-лее выражена при рецидивирующем течении болезни при ВИЧ-инфекции. Есливыздоровление наступает в последней стадии, происходит постепенное обратноеразвитие процесса. При рецидивах у больных СПИДом могут возникать фиброзно-кистозные изменения в лёгких.При СПИДе диссеминация пневмоцист встречается в 1–5% случаев; можетпоражаться практически любой орган. При этом возможно развитие изолирован-ного очага внелёгочного пневмоцистоза или сочетание лёгочных и внелёгочныхпоражений.