Уретероцеле: виды, причины, симптомы и лечение

ВАЖНО ЗНАТЬ! Д. Пушкарь рассказал, как победить простатит в домашних условиях...

Такое приятное лечение простатита за 147 рублей...

Классификация

Существуют следующие виды заболевания:

• эктопическое;
• пролабирующее;
• простое (в мочеточнике с нормальным месторасположением).

Эктопическое уретероцеле располагается в нетипично расположенном мочеточнике, который открывается в наружную часть женских половых органов, уретру, дивертикул мочевого пузыря.

Выпадающий (пролабирующий) вид аномалии характеризуется выходом кистозного темно-багрового образования наружу или внутрь (для женщин и мужчин соответственно). Элемент покрыт слизистой оболочкой с множественными язвами и выпячивается в мочеиспускательный канал.

Простой вид уретероцеле бывает одно- или двусторонним, для него характерно сжатие соседнего увеличенного мочеточника при его удвоении или со сдавлением контралатерального.

Заболевание по этиологии имеет два вида: приобретенный (вторичный) и врожденный (первичный). Существуют 3 степени врожденного вида заболевания. 1-я степень характеризуется незначительным увеличением внутрипузырного отдела мочеточника, которое не приводит к функциональным изменениям верхних путей мочевыделительной системы. 2-я степень уретероцеле отличается большим размером кистозного элемента и может привести к развитию изменения структуры почки из-за накопления в ней жидкости (гидронефротической трансформации). Помимо гидронефротической трансформации, при 3-й степени заболевания развиваются значительные функциональные нарушения в работе мочевого пузыря.

Уретероцеле чаще всего возникает из-за врожденного удлинения внутристеночного сегмента и сужением устья, которое обуславливается недостатком мышечного слоя в нижнем отделе мочеточника. Врачи считают, что эта аномалия связана с неправильной иннервацией прилежащих тканей мочеточника и его нижних отделов.

Приобретенный (вторичный) вид патологии чаще встречается вследствие ущемленных нерастворимых компонентов во внутристеночном сегменте мочеточника.

Заболевание характеризуется нарушенным мочеоттоком из мочеточника, перерастяжением его стенок, которые выбухают во внутрипузырный отдел мочевого пузыря, повышенным гидростатическим давлением. Полость кистозного образования ограничена расслоившейся стенкой мочевого пузыря и стенками мочеточника. Как правило, в кистозном образовании содержатся конкременты, моча гнойного характера; реже – кровяного или водянистого.

Нарушенный процесс мочеоттока благоприятствует следующим патологиям:

• гидронефрозу (застаиванию мочи в почечной лоханке);
• развитию цистита;
• инфицированию микробами;
• пиелонефриту;
• образованию мочевых камней в кистозном образовании;
• нефросклерозу и дисфункции почек.

Симптомы

Нарушенный характер мочеиспускания и болевые ощущения являются главными проявлениями аномалии. Если у кист большие объемы, то они, соответственно, могут занимать большую часть мочевого пузыря, что значительно ограничивает его объем и способствует частым позывам к мочеиспусканию малыми порциями. Если таким образом перекрывается и второй мочеточник, то начинает развиваться тотальная дисфункция мочеоттока из почек (гидронефроз).

Выпячивание кистозного образования с выходом наружу при мочеиспускании осложняет ход заболевания у женщин. Выпадение кисты имеет эпизодический характер и образование встает на место самостоятельно. Иногда выпавшее уретероцеле может некротизироваться после его ущемления в мочеиспускательном канале.

В ряде случаев при заболевании отмечаются следующие симптомы:

• постоянные боли в подвздошной области и пояснице ноющего характера;
• вторичное инфицирование (хронический пиелонефрит и цистит);
• появление гноя в моче;
• повышенная температура тела;
• дурно пахнущая моча;
• кровь в моче;
• боли при мочеиспускании.

Диагностика

Кистозные образования, как правило, обнаруживаются во время расширенной урологической диагностики при вторичных заражениях инфекциями мочевых путей.

При заболевании в клинических анализах мочи обычно обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и гной. Бакпосев мочи выявляет микрофлору, характерную для инфекций мочевыделительной системы.

Ультразвуковые обследования мочевого пузыря позволяют дать изображение уретероцеле в виде округлого кистозного элемента с тонкими стенками и жидкостью внутри полости, которое располагается на органе. При УЗ-диагностике можно выявить одно- или двусторонний гидронефроз почки.

При лучевых исследованиях (экскреторной урографии и цистографии) удается четко визуализировать рентгенологическую картину кистозного образования. По рентгенографическим результатам определяется наличие следующих признаков:

• везико-уретерального рефлюкса в противоположный и смежный мочеточник;
• аномалии наполнения мочевого пузыря;
• булавовидное увеличение (иногда эктопия) нижнего отдела мочеточника.

Достоверное выявление и осмотр кистозного образования производится во время внутреннего исследования мочевого пузыря (цистоскопия). Также назначается эндоскопическое обследование, если образование выпячивается во внутрипузырном сегменте мочеточника с суженным устьем.

Уретероцеле лечат оперативным путем. Перед этим проводится противомикробная терапия для пресечения инфекции мочевых путей.

При нарушении функции части почки или всего органа показана обычная нефрэктомия. В другом случае выполняется частичная нефрэктомия с выполнением иссечения кистозного элемента, реипмлантация и уретероцистоанастомоза (установка соединительной трубочки между мочеточником и мочевым пузырем). Если функции почки сохранены, то производят эндоскопическое рассечение кисты с формированием мочеточникового устья. Эндоскопическое рассечение устья мочеточника ликвидирует закупорку органа, но не устраняет кистообразное образование.

Осложнение оперативного лечения кисты обычно связано с кровотечением, развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, обострением пиелонефрита, рубцового сужения анастомозов.

Краткая анатомия мочеточников

Для оттока образовавшейся мочи из почек предназначены отводящие органы: лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Мочеточники представляют собой парные органы, которые являются продолжением лоханок почек. Мочеточники имеют вид трубок, впадающих в мочевой пузырь с двух его сторон. Длина их составляет примерно 30 см, а ширина варьирует от 4 до 7 мм. Мочеточник состоит из двух отделов: брюшного и тазового. Брюшная часть является начальным отделом, отходящим от почки, а тазовая – располагается непосредственно в малом тазу и впадает в мочевой пузырь.

Мочеточники отличаются некоторыми анатомическими особенностями, которые заключаются в присутствии трёх анатомических сужений: на границе брюшной и тазовой части, на протяжении всего тазового отдела и в области впадения в мочевой пузырь.

Стенка мочевыводящего органа состоит из трёх слоёв: наружного – соединительнотканного, среднего – мышечного, внутреннего – эпителиального. У места впадения мочеточника в пузырь – устья – имеется дополнительный мышечный слой – детрузор, который необходим для выброса мочи в полость мочевого пузыря.

Уретероцеле – что это такое

Данная патология является нарушением нормального развития мочевыводящих путей в виде появления кистовидного выпячивания стенок мочеточника в просвет мочевого пузыря.

Порок встречается у 3% урологических больных.

Причины возникновения грыжи мочеточника у взрослых и детей различные.

1. У взрослых заболевание возникает в результате стеноза – сужения причинного органа.
2. У детей данный порок возникает еще в период внутриутробной жизни по ряду различных факторов. Нарушение нормального развития мочевыводящих путей приводит к следующим дефектам:

• Патологии устья (отвесному углу впадения в мочевой пузырь);
• Нарушение формирования нормального подслизистого туннеля.
• Сокращение толщины мышцы-детрузора (сфинктера), охватывающей устье.

В основе образования уретероцеле лежит сложный порок путей выведения мочи.

Часто грыжа мочеточника проходит в комплексе с удвоением верхних отделов, причём киста образуется именно в добавочной части, а в соответствующей почке диагностируют поликистоз.

В результате образования выпячивания затрудняется нормальный отток мочи. Это ведёт к компенсаторному расширению верхних отелов и повышению давления внутри мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание ввиду того, что моча либо не может попасть в нижние отделы, либо забрасывается в верхние (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Давление мочи приводит к сжатию вещества почки и потере её функциональности. Очень часто в полости грыжи образуются камни.

Классификация

Выделяемые разновидности уретероцеле основываются на следующих характеристиках:

1. Положение устья.
2. Форма устья.
3. Величина кисты.
4. Принадлежность к удвоенному или одиночному органу.
5. Возраст.

Типы уретероцеле:

1. Ортотопическое – относится к одиночному мочеточнику. Чаще диагностируется у взрослых, поэтому данная аномалия классифицируется как «взрослый тип».
2. Гетеротопическое – касается аномального удвоенного мочеточника и встречается у детей – «детский тип».

Касаемо добавочного мочеточника выделяют типы:

1. По локализации:

• Внутрипузырные – грыжа выпячивается в мочевой пузырь.
• Эктопические – выпячивание касается не только пузыря, но и вышележащих отделов.

2. По размерам кисты:

• Малые.
• Средние.
• Большие.
• Гигантские.

Кроме того, уретероцеле классифицируют в зависимости от присутствия стеноза на:

• Сжимаемый – без стеноза, обычно эктопированный.
• Несжимаемый – выраженный стеноз.

Симптомы уретероцеле

Клиническая картина данной аномалии не имеет конкретных специфических признаков. Симптоматика и выраженность проявлений главным образом зависит от размера грыжи. Величина кисты определяет степень поражения почечно-лоханочной системы и мочевого пузыря.

Симптомы уретероцеле также имеют чёткие возрастные отличия.

При большой кисте происходит расширение лоханок. Небольшая грыжа чаще выявляется у взрослых уже при осложнениях. И чаще всего – это симптомы задержки камня и приступ острого пиелонефрита (бактериальное воспаление лоханок). Иногда уретероцеле обнаруживают случайно при диагностировании урологических заболеваний.

Общие симптомы уретероцеле:

• Боли в поясничной области, почечные колики.
• Повышение температуры тела до высоких цифр.
• Рвота.
• Потеря сознания.
• Повышение артериального давления, гипертонические кризы.
• Сухость во рту.
• Зуд кожи.
• Кровь в моче.
• Мутная моча.
• Боли при мочеиспускании.

К осложнениям относятся:

1. Мочекаменная болезнь.
2. Почечная артериальная гипертензия.
3. Пиелонефрит.
4. Гломерулонефрит.
5. Хроническая почечная недостаточность.

Уретероцеле у женщин может протекать с наличием единственного специфического симптома данного порока – выпадения оболочек кисты из мочеиспускательного канала. Наблюдается такой признак не более чем в 6% случаев.

Диагностика

Выявление порока и его осложнений включают комплекс клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, инструментальных, радиоизотопных и урографических методов.

На основании симптомов диагноз не выставляется.

1. Обследование начинают с УЗИ. На ультразвуковом исследовании определяется эхонегативная полость, чётко отграниченная от мочевого пузыря. Определяют степень расширения верхних отделов мочевых путей, удвоение органов, состояние почек.
2. Экскреторная урография даёт правильное установление диагноза в 96% случаев. Этот рентгенографический метод показывает дефект наполнения, сам порок, состояние отделов мочевыводящих путей.
3. Для исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо проводить микционную цистографию.
4. Компьютерная томография, ангиография необходимы при затруднении выбора тактики лечения.

Из лабораторных методов обязательно выполняют следующие анализы:

1. Биохимический анализ крови.
2. Кислотно-основное состояние крови.
3. Общий анализ мочи, по Зимницкому, по Нечипоренко.

В анализах крови отмечается изменение почечных показателей (мочевины, креатинина, белковых фракций), ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. В моче – лейкоцитурия, гематурия, цилиндры, нарушение концентрационной способности почек.

Лечение уретероцеле

Проблема уретероцеле на сегодняшний день остаётся актуальной. Появляются новые диагностические методы, хирургические вмешательства, которые направлены на коррекцию аномалии и связанных с ней осложнений. Но вопрос выбора метода оперативного лечения остаётся сложным и спорным, так как вариантов возникновения уретероцеле несколько. К тому же такой порок часто сочетается с другими аномалиями мочевых путей.

За рубежом и в отечественной медицине существуют принципиально разные подходы к проведению оперативных вмешательств на мочеточниках. При хирургии уретероцеле учитываются следующие параметры:

• Тип.
• Размер.
• Анатомо-функциональное состояние остальных отделов мочевых путей.
• Сочетание с другими пороками мочевыделительной системы.
• Осложнения.
• Возраст.

Целью хирургического лечения является восстановление нормального тока мочи, сохранение почки.

Если у пациента уретероцеле было обнаружено случайно, то оперативная коррекция порока не требуется, так как отсутствуют клинические проявления.

В основном при выборе тактики врачи основываются на:

1. Функциональном состоянии почки.
2. Степени нарушения тока мочи.
3. Пиелонефрит.

Хирургия ортотопического уретероцеле проводится следующим образом:

1. Если размер кисты малый или средний, ток мочи нарушен минимально, осложнения выражены слабо, то проводят эндоскопическую операцию, в ходе ведут электроперфорацию мочевого пузыря и удаление выпячивания коагуляцией. Если необходимо, то проводится имплантация нового мочеточника.
2. В случае, когда размер грыжи велик, имеются выраженные осложнения или операцию необходимо выполнить экстренно (обтурация мочевых путей), то сперва проводится эндоскопическая операция с установкой катетера для отвода мочи, а затем – полостная операция, в ходе которой делают пластику мочеточника. Если органы не могут функционировать, то удаляют и почку, и мочеточник.

Хирургия гетеротопического уретероцеле является сложной задачей для врачей. Во многом тактика определяется наличием или отсутствием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если таковой присутствует, то, как правило, проводится нефроуретероэктомия. Если функция почки не нарушена, то выполняют эндоскопическую операцию и пластику мочеточника.

У детей оперативное вмешательство при ортотопическом типе ведётся эндоскопическим путём с иссечением выпячивания и антирефлюксной операцией. Если ребёнок имеет гетеротопический тип порока, то выбор останавливается на органосохраняющей операции. При этом полость грыжи дренируют, а почку и мочеточник сохраняют. Если уретероцеле имеет гигантские размеры – проводится удаление почки и мочеточника.

Прогноз определяется наличием осложнений и сохранностью почки. После нефрэктомии больные находятся на гемодиализе. Как правило, при одностороннем удалении органов прогноз благоприятный. При ранней постановке диагноза врачам удаётся провести пластическую операцию и обеспечить пациенту полноценную жизнь.

Виды заболевания

Уретероцеле классифицируют по многим параметрам.

Прежде всего – по размещению. Заболевание дифференцируют как одностороннее или двухстороннее (билатеральное) уретероцеле.

По этиологии отличают врожденное и приобретенное уретероцеле. Приобретенное встречается крайне редко.

 По локализации различают три вида:

• Простое уретероцеле (располагается непосредственно в нормально расположенном мочеточнике).
• Пролабирующее уретероцеле «выпадающее» (выходит наружу через мочеиспускательный канал).
• Эктопическое уретероцеле (размещено в аномально расположенном мочеточнике, который открыт в уретру, двертикул мочевика или в преддверие влагалища).

 Врожденное уретероцеле также подразделяют на три степени:

• Первая – образование, не приводящее к изменениям функций мочевых путей при незначительном расширении внутрипузырного отдела.
• Вторая – образование значительных размеров, вызывающее уретрогидронефроз.
• Третья – мочевой пузырь приобретает серьезные функциональные изменения.

 Симптомы

Проявления уретероцеле достаточно болезненны. Как исключение больной практически не замечает симптомы до образования пиелонефрита. Воспалительные заболевания почек при уретероцеле проявляются повышенной температурой тела, темной мочой и болями в пояснице.

Кроме болевых синдромов для уретероцеле характерно нарушение мочеиспускательной функции. При образованиях больших размеров, объем мочевого пузыря уменьшается. Ограниченная емкость пузыря становится причиной учащенного мочеиспускания небольшими порциями мочи.

При перекрытии входа во второй мочеточник уретероцеле больших размеров, образуется острый гидронефроз. Такая проблема вызвана частичным блокированием оттоков мочи из почек. Возникает сильнейший болевой синдром аналогичный почечным коликам. Такие симптомы нельзя оставить незамеченными. Обычно больной нуждается в неотложной помощи.

Малоприятные симптомы возникают при опускании уретероцеле в мочеиспускательный канал. Такое происходит из-за активного роста образования. После достижения больших размеров происходит перемещение уретероцеле, вызывая недержание мочи.

Как проводится диагностика

Читайте также

• Скрытая патология мочеполовой системы: предотвратить, диагностировать, вылечить
• Стриктура мочеточника - чаще всего встречается у мужчин
• Мочекаменная болезнь: как лечиться
• Односторонний гидронефроз – частый спутник мочекаменной болезни

Диагностирование начинается с общего сбора информации. Симптомы, жалобы анализируются. Дифференцируются пересеченные и подобные по симптомам заболевания. На основании результатов общего анализа мочи делается вывод о наличие инфекционных и воспалительных процессов мочеполовой системы.

Общий анализ крови дает возможность определить уровень иммунной защиты организма больного. Данные получают при подсчете эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Самое популярное направление диагностики при уретероцеле — ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Это исследование позволяет увидеть образование в форме жидкостного образования на стенке пузыря.

Самое достоверное исследование проводят при помощи цистоскопии. Оптический прибор небольших размеров вводят мочеиспускательным каналом в мочевой пузырь. С помощью камеры изучаются устья мочеточников и слизистая оболочка пузыря. Эндоскопический осмотр уретероцеле определяется как кистообразное выпячивание стенок внутрипузырного мочеточника.

Лечение заболевания

При данном заболевании проводится исключительно хирургическое лечение. Операция требует обязательного проведения противомикробных мероприятий для исключения инфицирования мочевых путей.

Лечение при помощи метода уретероцистонеостомии считается самым распространённым при уретероцеле. Иссечение уретероцеле делают следующим образом. Мочеточник отсекают от пузыря, проводят удаление пораженной части и вшивают обратно. Создается новое отверстие (устье) в мочевом пузыре. При этом мочеточник протягивается под слизистой оболочкой пузыря. Операция позволяет избежать обратного попадания мочи в мочеточник из пузыря. Лечение такого типа не считается простым и безопасным.

Последствия запущенных заболеваний и профилактика

Регулярное обследование у специалистов – основа профилактики любого заболевания. В случае с уретероцеле не может быть исключения. Своевременное лечение и удаление образования убережет от ряда неприятных и опасных заболеваний. Уретероцеле у детей может быть следствием патологического развития мочеполовой системы. Современные методы диагностики позволяют проводить лечение на самых ранних стадиях заболевания.

О чем говорит наличие боли и крови при мочеиспускании

Появление крови в моче является важным симптомом заболевания, которое не следует недооценивать. Боль и кровь при мочеиспускании чаще всего являются симптомами заболевания почек и мочевыводящих путей. Это может быть воспаление почек или мочевого пузыря.

Другие причины крови в моче связаны с сосудистыми заболеваниями, заболеваниями крови.

Кровь в моче и боли при мочеиспускании также могут указывать на воспаление предстательной железы (для мужчины) или эндометриоза (у женщин). Иногда, это является симптомом рака.

Гематурия — это наличие красных кровяных клеток (эритроцитов) в моче. Различают два вида гематурии:

• макроскопическая гематурия — количество эритроцитов в осадке мочи больше трех в поле видения (моча при этом может быть от розового до бурого цвета или со сгустками крови);
• микроскопическая гематурия — присутствуют единичные эритроциты (изменений в цвете мочи нет).

Эритроциты в мочу поступают из какой-либо части мочевыводящих путей, например из почек.

О чем свидетельствует кровь в моче?

Появление крови в моче является предупреждающим сигналом о начале процесса заболевания. Красные кровяные тельца (эритроциты) в моче часто встречаются при разных болезненных процессах. Моча может принимать различные цвета — от розового до коричневого цвета, но наиболее распространенным является красный или кровавый.

Мочеполовая система у мужчин и женщин: строение, функции

О чем говорит наличие боли и крови при мочеиспускании

Появление крови в моче является важным симптомом заболевания, которое не следует недооценивать. Боль и кровь при мочеиспускании чаще всего являются симптомами заболевания почек и мочевыводящих путей. Это может быть воспаление почек или мочевого пузыря.

Другие причины крови в моче связаны с сосудистыми заболеваниями, заболеваниями крови.

Кровь в моче и боли при мочеиспускании также могут указывать на воспаление предстательной железы (для мужчины) или эндометриоза (у женщин). Иногда, это является симптомом рака.

Гематурия — это наличие красных кровяных клеток (эритроцитов) в моче. Различают два вида гематурии:

• макроскопическая гематурия — количество эритроцитов в осадке мочи больше трех в поле видения (моча при этом может быть от розового до бурого цвета или со сгустками крови);
• микроскопическая гематурия — присутствуют единичные эритроциты (изменений в цвете мочи нет).

Эритроциты в мочу поступают из какой-либо части мочевыводящих путей, например из почек.

О чем свидетельствует кровь в моче?

Появление крови в моче является предупреждающим сигналом о начале процесса заболевания. Красные кровяные тельца (эритроциты) в моче часто встречаются при разных болезненных процессах. Моча может принимать различные цвета — от розового до коричневого цвета, но наиболее распространенным является красный или кровавый.

Уретероцеле: причины, симптомы, диагностика и лечение

Разновидности уретероцеле

По месту локализации различают следующие виды уретероцеле:

• одностороннее;
• двустороннее.

По происхождению различают врожденную и приобретенную – обычно вследствие ущемления в мочеточнике мочевого камня - разновидности уретероцеле, при этом выделяют три стадии первичной его разновидности. В случае наличия у пациента самой тяжелой – третьей стадии этого заболевания – со временем развиваются серьезные нарушения функционирования мочевого пузыря.

Осложнения уретероцеле

Нарушенный процесс оттока мочи провоцирует избыточное растяжение стенки мочеточника, которая выпячивается вовнутрь мочевого пузыря. Внутри уретероцеле содержится моча вперемешку с гноем или мочевые камни, в некоторых случаях встречается и кровянистое содержимое. Это провоцирует инфицирование органов мочеполовой системы и возникновение таких воспалительных заболеваний, как цистит и пиелонефрит.

Невозможность нормального оттока мочи провоцирует повышенное давление во внутрипочечной лохани и со временем может привести к некрозу почки.

Симптомы уретероцеле

В большинстве случаев данная патология не имеет выраженных клинических проявлений до тех пор, пока не разовьется воспаление тканей почки – пиелонефрит: в этом случае у пациента высокая температура и прочие симптомы интоксикации. Больной может испытывать дискомфорт от невозможности помочиться без затруднения, причиной которого является закупорка внутреннего отверстия мочевыводящих путей посредством уретероцеле. Процесс мочеиспускания может быть болезненным, а выделяемая моча – быть мутной и дурно пахнуть. В некоторых случаях пациенты ощущают боль на стороне поражения, которая может быть локализована как в задней части туловища, так и в подвздошной области.

Выявление и лечение уретероцеле в «ОН КЛИНИК В Рязани»

Чаще всего данная патология диагностируется в рамках расширенного урологического обследования. На него специалист-уролог может направить пациента с такими проблемами, как частые инфекционные заболевания мочевыводящих путей. Мероприятия по выявлению уретероцеле могут включать в себя:

• общий анализ мочи, который выявляет в ней присутствие крови и гноя;
• бакпосев, выявляющий характерную для инфекционных заболеваний в сфере урологии микрофлору;
• УЗИ мочевого пузыря, на котором уретероцеле в виде округлого новообразования можно разглядеть в полости органа;
• цистографию и цистоскопию, при помощи которых удается получить четкую картину заболевания.

Лечение данного заболевания может быть только хирургическим. Конкретная разновидность выбранной тактики лечения зависит от состояния почки. Если развился некроз этого органа или почка не выполняет своих функций, то показано ее удаление. В противном случае уретероцеле иссекается при помощи скальпеля или лазера, и при помощи эндоскопа выполняются пластические мероприятия по восстановлению целостности мочеточника и нормального отведения мочи. Если эндоскопические манипуляции оказываются безрезультатными, то не обойтись без хирургической операции. В нашем медицинском центре все оперативные вмешательства по поводу лечения уретероцеле, а также стриктуры уретры и других патологий урологического профиля проводят опытные врачи-урологи, за плечами которых десятки успешно проведенных операций. Это является гарантом эффективности вмешательства и быстрого восстановления пациента в постоперационный период.