Синдром Лайелла: причины, симптомы и лечение токсического эпидермального некролиза

Злокачественная пузырчатка – это тяжелое заболевание аллергической природы. Поэтому лечение синдрома Лайелла должно проводиться опытным и квалифицированным специалистом. Медицинский центр «Санмедэксперт» располагает такими врачами.

Заболевание проявляется тяжелым состоянием больного и полным поражением всего кожного покрова и слизистых оболочек. Внешний вид пациентов ужасающий, их поражения кожи похожи на ожог второй степени. Заболевание носит фамилию ученого, который много лет назад описал этот тип синдрома как одно из тяжелых дерматологических заболеваний. Оно является редковстречающимся – частота не превышает 0,3%. В большинстве случаев связано с анафилактическим шоком, после которого происходит поражение кожи.

Данная болезнь развивается очень быстро, а поэтому порой становится причиной летального исхода. Для синдрома Лайелла характерно обезвоживание, поражение печени и других внутренних органов.

Симптомы

Первые признаки этого заболевания появляются как сразу же после контакта с аллергеном, так и через несколько часов. Но, как правило, его развитие не затягивается дольше, чем на 3 дня. Если же речь идет о внезапном развитии болезни, то первым симптомом является резкое повышение температуры вплоть до 40 градусов. После этого появляются другие признаки заболевания:

• отечные пятна разного размера, порой они могут сливаться в единое образование;
• отслаивание эпидермиса;
• пониженное слюноотделение;
• сонливость;
• пузыри, которые могут достигать 15 см;
• болезненность кожного покрова при дотрагивании;
• покраснение кожи и ее морщинистость;
• мелкая сыпь;
• головная боль;
• выпадение волос и ногтей;
• жажда;
• кровоточивость слизистых.

У детей с синдромом Лайелла очень быстро развивается тяжелая интоксикация. Поэтому появление любого из вышеописанного признака – повод немедленно обратиться к специалисту.

Причины

Синдром Лайелла является генетически зависимым заболеванием. Это означает, что его развитие возможно только при патологически измененной наследственности. Факторы внешней среды являются только провокаторами – своеобразными триггерами. С учетом этого выделяют 4 формы заболевания.

Первая форма связана с золотистым стафилококком или с другими инфекционными агентами. Появляется она у детей и характеризуется длительным и тяжелым течением.

Вторая форма синдрома Лайелла возникает из-за одновременного употребления нескольких препаратов, инициирующих аллергическую реакцию. В последнее время она часто регистрируется после применения витаминных комплексов и БАДов.

Третья форма – идиопатическая, причины которой до настоящего времени не могут быть установлены. В случае влияния нескольких этиологических факторов, развивается комбинированная форма синдрома Лайелла.

Лечение и диагностика

Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. В рамках комплексного обследования показаны биохимический анализ мочи и крови, постоянный мониторинг данных коагулограммы, осмотр пациента. Для того, чтобы вылечить человека и не допустить осложнений, к лечению нужно приступать незамедлительно. К необходимым мерам (диагностическим и лечебным) относятся такие, как:

• очищение крови;
• соблюдение диеты;
• гистологическое изучение кожи;
• коррекция водно-солевого нарушения;
• интенсивная медикаментозная терапия;
• инфузионная терапия, в т.ч. с обильным питьем.

Важной задачей при диагностике является выявление аллергена, так как повторное его проникновение может оказаться смертельно опасным для пациента. Лечение этого заболевания должно быть комплексным и проводиться в стационаре под наблюдением доктора. При таком синдроме лекарство должен подбирать только квалифицированный специалист, так как у больных имеется немало противопоказаний. Первичное лечение основывается на введении препарата внутривенно для скорейшего облегчения, а после улучшения состояния допускается переход на таблетированные формы.

В программу комплексного терапевтического подхода включаются мероприятия, направленные на нормализацию работы почек, печени и пищеварительного тракта. Эти органы оказываются наиболее уязвимыми при синдроме Лайелла. От их функционирования во многом зависит прогноз для человека. Также в прогностическом плане важна и площадь поражения. Так, если она составляет 70% и более, то заметно повышается риск летального исхода, как и при позднем начале лечения.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) у детей и взрослых: клинические рекомендации, отличие от болезни Джонсона

Синдром Лайелла является болезнью из группы буллезных дерматитов. Патология может проявить себя в любом возрасте. Но в большинстве случаев заболевание регистрируется в возрасте 48 лет и старше. По статистике, токсический эпидермальный некролиз возникает в 0,3% медикаментозных аллергий. Летальный исход наступает в 30-70%.

Болезнь имеет множество синонимов. Например, из-за схожести клинической картины с ожогами II степени, данный синдром иногда называют ожоговым кожным синдромом. Еще один синоним — злокачественная пузырчатка — указывает на схожесть заболевания с пузырчаткой из-за наличия кожных пузырей.

В настоящее время специалисты выделяют 4 группы причин, которые могут привести к развитию синдрома Лайелла. Первая группа — аллергическая реакция на лекарственные препараты. Согласно клиническим рекомендациям, синдром Лайелла могут вызвать следующие препараты:

• сульфаниламиды;
• НПВС: Пироксикам, Ибупрофен, Ацетилсалициловая кислота, Индометацин;
• противосудорожные: Карбамазепин, Вальпроевая кислота, Фенобарбитал;
• антибактериальные средства (фторхинолоны, хлорамфеникол, пенициллины, макролиды);
• производные пирозолона;
• Аллопуринол.

Вторая группа причин синдрома Лайелла — патологический иммунный ответ на инфекцию. Чаще ее возбудителем является золотистый стафилококк. Болезнь в этом случае больше характерна для детей.

Третья группа — идиопатические варианты болезни, когда причина остается неизвестной. Четвертая группа — комбинированные причины (инфекционный процесс и лекарственные препараты). Такая ситуация может возникнуть, например, во время лечения инфекционной патологии.

Токсический эпидермальный некролиз в своем течении проходит 3 стадии:

• первая стадия характеризуется ухудшением самочувствия больного, появляется сонливость, увеличивается температура тела, теряется ориентация в пространстве. Позже на коже возникают гиперемированные очаги, чувствительность в этой зоне повышается;
• вторая стадия — гиперемированные очаги увеличиваются в размерах, возникает гиперчувствительность. Кожные покровы расслаиваются, появляются пузыри, жажда, уменьшается количество слюны;
• третья стадия — больной крайне ослаблен, преобладают признаки обезвоживания. При несвоевременном оказании медицинской помощи высока вероятность летального исхода.

Синдром Лайелла у детей

Синдром Лайелла у детей чаще обусловлен патологической реакцией иммунной системы на стафилококк. При этом у ребенка имеется наследственная предрасположенность к ответу такого рода.

Течение заболевания в детском возрасте отличается быстрым развитием симптомов обезвоживания и инфекционно-токсического шока. Кроме того, у детей чаще возможно формирование септического процесса.

Однако положительным моментом является больший процент выздоровлений, чем у взрослых, при своевременном обращении за медицинской помощью.

Профилактика

Для профилактики заболевания Лайелла необходимо выполнять следующие правила:

• соблюдать режим дозирования, назначенный врачом;
• при посещении врача следует рассказать о наличии аллергических реакций на препараты;
• не принимать больше 5 препаратов (если этого не требует схема лечения);
• при наличии предрасположенности к аллергиям нельзя заниматься самолечением;
• при первых симптомах развития болезни немедленно обратиться за медицинской помощью.

Синдром Лайелла — опасное заболевание, способное привести к летальному исходу при несвоевременном лечении.

Диагностировать болезнь помогают специфические симптомы, а правильное лечение предупреждает осложнения и увеличивает выживаемость. При благоприятном течении патологии симптоматика исчезает спустя 7-10 дней.

Людям, имеющим предрасположенность к аллергиям, следует соблюдать меры профилактики токсического эпидермального некролиза.

Источник: https://dermatologiya.pro/allergiya/sindrom-layella/

Синдром Лайелла

Синдром Лайелла (острый или токсический эпидермальный некролиз) — тяжелое полиэтиологическое заболевание аллергической природы, характеризующееся острым нарушением общего состояния пациента, буллезным поражением всего кожного покрова и слизистых.

Быстрое развитие обезвоживания, токсическое поражение почек и других внутренних органов, присоединение инфекционного процесса часто приводят к летальному исходу заболевания.

Диагностика синдрома Лайелла включает объективное обследование пациента, постоянный мониторинг данных коагулограммы, клинических и биохимических анализов крови и мочи.

Лечение синдрома Лайелла включает проведение неотложных мероприятий, методы экстракорпорального очищения крови, инфузионную терапию, введение больших доз преднизолона, антибиотикотерапию, коррекцию водно-солевых нарушений и др.

https://www.youtube.com/watch?v=t12K9bwsfAg

Синдром Лайелла относится к группе буллезных дерматитов. Свое основное название он получил в честь врача Лайелла, который в 1956 году впервые описал синдром как тяжелую форму токсикодермии.

Клиническая картина синдрома Лайелла сходна с ожогом кожи II степени, в связи с чем заболевание называют ожоговым кожным синдромом.

Еще одно распространенное название синдрома — злокачественная пузырчатка — обусловлено образованием на коже пузырей, подобных элементам пузырчатки.

Синдром Лайелла встречается в 0,3% случаев медикаментозных аллергий. После анафилактического шока он является самой тяжелой аллергической реакцией.

Чаще всего синдром Лайелла наблюдается у людей молодого возраста и детей. Симптомы заболевания могут проявиться через пару часов или в течение недели после введения медикамента.

По различным данным смертность при синдроме Лайелла составляет от 30% до 70%.

Прогноз при синдроме Лайелла

Прогноз заболевания определяется характером его течения. В связи с этим выделяют 3 варианта течения синдрома Лайелла: молниеносное с летальным исходом, острое с возможным летальным исходом при присоединении инфекционного процесса и благоприятное, обычно разрешающееся спустя 7-10 дней. Ранее начало лечебных мероприятий и их тщательное проведение улучшают прогноз заболевания.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_dermatologia/lyell-syndrome

Возникновение болезни Синдром Лайелла

Основная и самая важная роль в развитии патологии принадлежит различным лекарственным препаратам. На первом месте по частоте вызываемых аллергических реакций стоят сульфаниламидные антибактериальные средства. Затем по убыванию следуют: пенициллины, тетрациклины, эритромицины, противосудорожные препараты, противовоспалительные, обезболивающие, противотуберкулезные средства. В настоящее же время зафиксированы и описаны случаи развития тяжелой реакции на применение таких "безобидных" препаратов, как витамины и биологически активные добавки, средства для рентгеноконтрастирования, противостолбнячная сыворотка и др.

Течение болезни Синдром Лайелла

Признаки заболевания развиваются достаточно быстро - как правило, от приема провоцирующего препарата до развития характерного поражения проходит от нескольких часов до 1 недели. В некоторых случаях заболевание может развиваться в несколько более поздние сроки. Очень важная роль в развитии синдрома Лайелла принадлежит индивидуальным свойствам организма, его повышенной аллергической чувствительности. Это является генетически предопределенным признаком.

В организме таких субъектов имеют место нарушения процесса обезвреживания вредных продуктов обмена веществ, в результате чего лекарство, попавшее в организм, присоединяет к себе белок, входящий в состав поверхностного слоя кожи. На данное новое получившееся вещество и развивается в итоге иммунный ответ. Кожа больного как бы становится одним большим аллергеном. Реакции в организме, происходящие при этом, в некоторой степени можно приравнять к реакциям, развивающимся в результате иммунного ответа на внедренный в организм чужеродный трансплантат. Таким "трансплантатом" в данном случае является собственная кожа. У всех больных эпидермальным некролизом имеются указания на те или иные аллергические реакции, развивавшиеся ранее после приема различных лекарственных препаратов.

В основе всех изменений в организме больного лежит иммунологическая реакция, известная под названием феномена Шварцмана-Санарелли. При этом происходят нарушение превращения в организме белковых веществ, нарушение регуляции их распада, которая начинает осуществляться очень быстро и бесконтрольно. В итоге в жидкостях, содержащихся в организме, начинается накопление продуктов данного распада, оказывающих токсическое воздействие на органы и системы. В то же время функции органов, ответственных за обезвреживание токсинов и их выведение из организма, в очень значительной степени нарушаются, в организме происходят очень сильные сдвиги в балансе воды, солей и минеральных веществ. В итоге всех указанных патологических процессов состояние больного постоянно ухудшается и часто заканчивается гибелью. Поэтому все такие больные нуждаются в немедленном проведении экстренной интенсивной терапии в соответствующих медицинских учреждениях. В среднем, по данным разных авторов, погибает около 1/4-3/4 всех больных с синдромом Лайелла.

Профилактика болезни Синдром Лайелла

При различных заболеваниях лекарственные препараты должны назначаться больному по строгим показаниям и только врачом-специалистом. Ни в коем случае не стоит одновременно проводить терапию какого-либо заболевания более чем 5-7 различными препаратами. Всегда при назначении лекарств следует учитывать имевшиеся ранее случаи аллергии на лекарственные средства. Недопустимым является самолечение, особенно лиц, страдающих аллергией.

Как проявляется заболевание?

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) поражает людей с ослабленным иммунитетом. В группе риска находятся дети возрастом до 5 лет и пожилые граждане (45-80 лет), хотя иногда поражаются и молодые люди от 20 лет. Также следует соблюдать осторожность больным ВИЧ и пережившим пересадку костного мозга.

В большинстве случаев болезнь развивается стремительно, особенно если наблюдается наследственная склонность к аллергической реакции организма. Тело покрывается сыпью, которая отекает, превращаясь в папулы различной формы. Отмечается резкое повышение температуры тела до предельных значений термометра (41-42°С).

Через 2-3 дня прыщи превращаются в пузыри, наполненные мутноватой жидкостью. Кожица на поверхности сморщивается, при малейшем трении лопается. При этом наблюдается расслоение верхнего пласта кожи. Пораженные участки напоминают обваренные кипятком ожоги. Кожа слазит большими кусками, образуются сочащиеся гнойными выделениями язвы. Процесс сопровождается сильными болевыми ощущениями, от которых пациент впадает в шоковое состояние, появляются галлюцинации, бред.

Также покрываются болезненными пузырями слизистые оболочки рта, дыхательных путей, органов пищеварения, зрения, слуха. Поражается мочевой пузырь. У больного наблюдается обезвоживание, резкая потеря веса.

Кожа рядом со ртом, глазами, гениталиями становится болезненной, покрывается ранками и корками.

Пик заболевания отмечается через 4-7 дней после первых признаков. Если поражено более половины площади кожной поверхности, спасти больного практически невозможно.

Причины поражения

Самая распространенная причина патологии заключается в неправильном приеме медикаментозных препаратов. Причинами могут стать:

• индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав лекарства;
• неправильный способ употребления медицинского средства;
• длительный прием лекарства без перерыва;
• несоблюдение положенной дозировки;
• использование препаратов с истекшим сроком годности;
• взаимодействие лекарственных средств, которые нельзя принимать одновременно;
• прием медикаментов совместно с алкоголем.

Аллергенами выступают средства, купирующие туберкулез, противодействующие возникновению спазмов, судорог, противовоспалительные препараты.

Достаточно часто организм отвечает аллергией на обезболивающие таблетки или инъекции, которые люди принимают по своему усмотрению, не обращаясь за медицинской помощью. Даже принятые без потребности витамины, «безобидные» БАДы, некоторые прививки могут спровоцировать аллергический ответ организма.

Инфекция стафилококка провоцирует поражение у маленьких детей. Быстрое распространение микроорганизмов с током крови приводит к возникновению симптомов по всей поверхности тела практически одновременно.

Треть случаев заболевания синдромом Лайелла происходит без видимых причин. При этом требуется всестороннее исследование больного, чтобы определить и локализовать истинную причину патологии.

Наиболее сложным для лечения считается комбинированное проявление заболевания, при котором причин процесса несколько.

Клиническая картина

В основе течения заболевания лежит нарушение белкового распада лекарственных препаратов, при котором отмечается присоединение белков медикаментов к белкам кожного слоя. На образовавшееся соединение организм отвечает аллергической реакцией. Бурно развивается воспалительный процесс, в результате которого:

• в жидкостях человеческого организма накапливаются токсические продукты распада патогенных белковых соединений;
• происходит отравление всех органов человека;
• разрушаются печень, почки, мочевой пузырь, ответственные за вывод и обезвреживание токсинов;
• нарушается баланс кальция, воды и солей в теле человека.

Вне зависимости от причин поражения у всех пациентов с синдромом Лайелла наблюдаются общие признаки:

• полное или частичное обезвоживание организма;
• снижение жизненной активности;
• поражение кожного покрова и слизистых оболочек;
• подавленность, раздражительность.

Лечение пациентов проводится только в стационарных условиях, причем, чем раньше начаты спасательные мероприятия, тем появляется больше шансов остаться в живых.

Диагностика заболевания

Чтобы назначить правильное лечение пациента, необходимо провести полное обследование больного. В него входит:

• визуальным осмотром определяется количество, форма, болезненность высыпаний, состояние кожных и слизистых покровов;
• анализы крови (клинический и биохимический) показывают повышение допустимого уровня лейкоцитов (воспалительный процесс), количество белка и билирубина характеризует состояние печени;
• проверяется скорость свертывания крови;
• измеряется артериальное давление, температура больного;
• обследуется состояние сердечно – сосудистой системы;
• проводится рентген обследование легких;
• исследуются образцы кожного покрова и пузырьковой жидкости.

Лечение назначает только врач после окончательного утверждения диагноза.

Болезнь Лайелла у детей

Поражение аллергическим заболеванием детей наблюдается в возрасте до 5 лет, но бывают единичные случаи, когда болезнь регистрируется в старшем возрасте.

Основная причина патологии – противовирусная терапия с применением нескольких лекарственных препаратов. Замечено, что часто организм ребенка негативно реагирует на лечение Ибупрофеном, Нимесулидом. Поэтому рекомендуется показывать заболевшего ребенка врачу и четко соблюдать его рекомендации. При этом раньше аллергическая реакция на медикаменты может вообще не наблюдаться ни у малыша, ни у его родителей.

Прогрессирование заболевания наблюдается сверхбыстрыми темпами. Уже через 2-5 часов после приема неподходящего лекарства у ребенка распространяются болезненные пузыри практически по всему телу.

Рекомендуется срочная госпитализация малыша, если выявлены симптомы похожие на синдром Лайелла.

При надавливании на пузырь отмечается отделение целого пласта эпидермиса размером с ладонь взрослого человека. Кожа на ступнях и кистях рук снималась наподобие носков, перчаток, сохраняя форму конечности.

Поверхность вокруг рта, глаз покрывается кровоточащими трещинками, которые быстро перерастают в язвы, покрываясь затем твердой коркой. Поэтому кормление ребенка даже жидким содержимым представляет целую проблему.

Опасность летального исхода наблюдается на 2-3 день после начала заболевания.

Результаты лабораторных исследований отмечают:

• существенное повышение количества лейкоцитов в крови и моче;
• повышение СОЭ при увеличенном содержании иммуноглобулина М свидетельствует, что аллергическая реакция протекает бурно;
• процесс обезвоживания соответствует феномену Шварцмана – Санарелли, подтверждая синдром Лайелла.

Начальное лечение проводится большими дозами инъекций глюкокортикоидов (метилпреднизолон и дексаметазон). После облегчения – переход на таблетки.

Проводится эффективная профилактика инфицирования стафилококком, присоединения «больничных» инфекций — обеззараживание воздуха в палатах, поддержка стерильности повязок, соблюдение гигиенических процедур.

Эту профилактику способно обеспечить специальное оборудование: обычно оно есть в лечащих клиниках.

Методы лечения

Поступающего больного определяют в реанимационное отделение, чтобы восстанавливать здоровье пациента всеми доступными методами. В ходе лечения:

1. Отменяются все лекарства, которые пациент принимал до поступления в стационар.
2. Производится очищение организма от остатков лекарственных препаратов (слабительное, клизмы, мочегонные средства).
3. Назначается плазмафарез (очищение кровяного состава от токсических отравляющих остатков).
4. Очищение организма от токсинов с помощью процедуры экстракорпоральной гемосорбции.
5. Нормализация баланса воды, солей, кальция в организме.
6. Назначаются глюкортикостероидные препараты, заменяющие работу коры надпочечников, для противодействия аллергическим реакциям.
7. Применяются лекарства – антибиотики, чтобы исключить поражение инфекцией.
8. Используются средства, улучшающие работу печени, поддерживая орган.
9. Вводятся лекарства, уменьшающие свертываемость крови.
10. Используются мочегонные препараты, чтобы облегчить почечную нагрузку.
11. Отказываются от применения потенциального аллергена.

В палате должна поддерживаться стабильная температура 28-29°С, при которой пациентов можно не укрывать. Несколько раз в день производится обеззараживание воздуха в помещении, чтобы исключить присоединение дополнительной инфекции в открытые раневые поражения и не допустить развития заражения крови.

Перевязки делают только стерильными салфетками, используя антисептики. Больным показано обильное питье и жидкая пища, чтобы избежать травм ротовой полости и слизистой желудка.

Не рекомендуется нарушать целостность пузырей, чтобы избежать инфицирования раневой поверхности.

Наружно применяются различные противовоспалительные мази, болтушки, аэрозоли, чтобы смягчить кожный покров, обеззаразить раны, способствовать их скорейшему заживлению. Для лечения слизистой глаз используются глазные капли с цинком, веки смазывают гидрокортизоновой мазью.

Восстановление кожного покрова после болезни занимает около месяца.

Осложнения болезни

Падение иммунной защиты организма при прогрессирующем синдроме Лайелла часто приводит к осложненному течению заболевания. Среди осложнений можно выделить:

1. Повреждение слизистых оболочек дыхательных путей на больших участках способствует дополнительному присоединению инфекции (пневмония, пиодермия, туберкулез), которая вызывает сепсис.
2. Обезвоживание ведет к сгущению кровяной жидкости, в результате чего нарушается доставка питательных веществ ко всем органам. Отмечается наступление дыхательной и сердечной недостаточности. Из-за бездействия почек возникает отравление организма токсическими продуктами распада.
3. Поражение слизистой желудка и кишечника проявляется кровотечением, пища плохо всасывается.
4. Воспаление слизистой глаз влечет слепоту, после излечения которой, длительное время наблюдается светобоязнь.

У некоторых пациентов на всю жизнь остается нарушенное функционирование внутренних органов:

• сердечная недостаточность;
• нарушение работы почек;
• миокардит;
• гепатит;
• стероидный диабет.

Чтобы предупредить поражение организма синдромом Лайелла, необходимо лечиться только по назначению врача. Рекомендуется написать список нежелательных медицинских препаратов, который желательно иметь всегда при себе на случай внезапного ухудшения здоровья.

Рекомендуется повышать иммунитет, чтобы противостоять возможному инфицированию.

Этиология синдрома Лайелла

В соответствии с данными различных авторов заболевание составляет от 0,4 до 1,3 случаев на 1 миллион населения. Показатель смертности зависит от уровня развития здравоохранения в соответствующем регионе. Токсический эпидермальлный некролиз очень опасен тяжестью течения и частым летальным исходом, частота которого составляет от 35 до 70% от всех заболевших.

Дискуссии в научных кругах, касающиеся причины и механизмов развития опасной патологии, ведутся постоянно по настоящее время. Основную роль в изучении этих вопросов сыграла иммунология. Благодаря этой науке достоверно установлено, что синдром Лайелла —  аллергическая реакция замедленного типа, в основном, на какое-либо лекарственное средство (в 68-80%). В структуре всех аллергий лекарственного происхождения на долю острого эпидермального некролиза приходится 0,3%. Второй по частоте причиной токсического эпидермального некролиза являются лимфомы и (в меньшей мере) другие злокачественные новообразования. На идиопатические случаи патологии приходится около 5%.

У взрослых возраст не влияет на частоту заболевания, зато различие в частоте этой патологии между пациентами мужского и женского пола составляет соответственно 1:1,5. Синдром Лайелла у детей в среднем в 60% характеризуется тем, что причиной его развития являются инфекционные агенты. Особую группу риска среди них составляют дети, которые в раннем возрасте перенесли острое респираторно-вирусное заболевание, в связи с которым им был назначен курс лечения негормональными противовоспалительными препаратами.

Статьи по теме: Токсикодермия

Таким образом, в развитии заболевания основная роль отводится лекарственным средствам, в числе которых наиболее частой причиной болезни служат антибактериальные препараты — сульфаниламиды, антибиотики (40%) пенициллинового ряда, тетрациклины, макролиды и некоторые др., противосудорожные средства (в 11%), негормональные противовоспалительные средства (в 5-10%), особенно пироксикам, а также салициловые, анальгетические препараты и др. В последние годы стали появляться сообщения о возможности развития синдрома у пациентов, принимающих антидепрессанты.

Наиболее опасными считаются комбинации антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также длительный, частый и неконтролируемый прием негормональных противовоспалительных средств. Несколько реже в качестве причины заболевания выступает сочетание инфекции (обычно вирус простого герпеса) или патологического состояния внутренних органов (при гепатите, сахарном диабете, злокачественных опухолях, язвенной болезни) с медикаментозным лечением на фоне измененной реактивности иммунной системы.

Лекарственная форма синдрома Лайелла изучена больше других его вариантов. Она возникает в результате расстройства способностей организма обезвреживать реактивные промежуточные компоненты, образующиеся при метаболизме лекарственных веществ. Последние при взаимодействии с белками тканей формируют комплекс, представляющий собой антиген. Иммунная реакция на этот антиген и провоцирует возникновение заболевания.

Патогенез

Основой механизмов развития патологии является апоптоз клеток кератиноцитов, который завершает целый каскад реакций организма аутоиммунного и воспалительного характера в ответ на поступление в него причинно-значимого медикаментозного средства. Кроме того, не исключено возникновение заболевания и от препаратов других групп, например, противостолбнячной сыворотки, витаминов, введения рентгеноконтрастных препаратов и т. д.

В настоящее время доказано, что большинство этих реакций осуществляется на фоне генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Такая наследственная предрасположенность обусловлена генетическим дефектом системы обезвреживания организмом промежуточных продуктов обмена медикаментозных средств (метаболитов). Благодаря этому метаболиты медикаментозных препаратов становятся способными присоединять к себе белок эпидермиса кожных покровов и слизистых оболочек. Этот новый для организма белковый комплекс  является антигеном, который становится причиной реакции иммунной системы и запуска иммунного ответа в виде аллергической реакции. Таким образом, кожный покров становится как бы одним большим аллергеном.

Генетическая предрасположенность к синдрому Лайелла особенно отмечена у пациентов, имеющих такие антигенные комплексы гистосовместимости HLA (тканевая совместимость человека), как A2, A29, B27, DR7.

Риск развития заболевания увеличивается при наличии в организме хронически протекающих очагов инфекции, например, хронические тонзиллит, риносинусит, холецистит и др. И особую группу по риску составляют ВИЧ-инфицированные люди. Считается, что риск заболевания у них в 1000 раз больше, чем у практически здоровых.

Предполагается также, что основа заболевания — это реакция организма, имеющая гиперэргический характер и протекающая по типу феномена Шварцмана – Санарелли. Она приводит к значительным разрушениям белков кожных покровов и слизистых оболочек. Это сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией и проявляется нарушением координации расщепления белков и их метаболизма, накоплением уремических и других ядовитых соединений в жидких средах. При этом происходит еще и ухудшение функционирования естественных систем детоксикации (обезвреживания и выведения токсических продуктов), нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса в организме. Такие состояния требуют проведения немедленной интенсивной терапии, поскольку в 25-75% заканчиваются летально.

Постановка диагноза

Диагностика заболевания основана на клинической картине, а также на проведении вне организма таких проб, как тромбоцитарные реакции и гемолитические тесты, тест базофильной дегрануляции по Шелли, лейкоцитарной агломерации по Флеку, бластной лимфоцитарной трансформации. Самым современным методом диагностики, приобретающим все большую популярность и распространенность, является пункционная биопсия с использованием замороженных кожных срезов. Эта методика позволяет выявить:

• тотальный, то есть с поражением всех слоев, эпидермальный некролиз;
• отсутствие в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток;
• формирование пузырей внутри эпидермиса и под эпидермисом, полное отсутствие структуры всех эпидермальных слоев.

Лечение синдрома Лайелла

Единый разработанный для этого заболевания алгоритм лечения отсутствует. Это объясняется полиорганными поражениями, что требует, главным образом, проведения соответствующего посимптомного лечения.

Неотложная помощь при синдроме Лайелла заключается в максимально ранней срочной госпитализации больного (желательно в первые же часы заболевания) в отделение реанимации и интенсивной терапии, желательно в ожоговом центре, обязательной отмене всех ранее назначенных и применяемых лекарственных препаратов, применении гипоаллергенной диеты.

Принципы симптоматической терапии состоят в проведения борьбы с расстройством гомеостаза, интоксикацией, поддержании или коррекции водно-электролитного баланса и восстановлении кислотно-основного состояния, восстановлении белкового метаболизма, предупреждении или коррекции сердечной, дыхательной, почечно-печеночной недостаточности, наружной местной терапии и т. д.

Еще относительно недавно базовая терапия заключалась в применении глюкокортикостероидных гормонов. В настоящее время поставлена под сомнение их эффективность как основного препарата базового лечения.

Клинические рекомендации при синдроме Лайелла

Они состоят в ведении таких пациентов по тому же протоколу, который применяется в целях лечения ожоговых больных, и не включает в себя глюкокортикостероидные средства. В качестве альтернативы предложены человеческий иммуноглобулин, циклоспорин А и экстракорпоральные методы.

В качестве экстренной помощи в первые часы рекомендуется проведение плазмафереза (в крайнем случае — гемосорбции), с помощью которого можно удалить из организма около 80% плазмы с токсическими веществами и аллергенами, гипербарической оксигенации. Необходима также инфузия кристаллоидных растворов по тем же расчетам объемов, которые применяются в лечении ожоговых больных, а также внутривенная инфузия иммуноглобулина, свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо введение наркотических анальгетиков, ингибиторов протеаз, десенсибилизирующих средств (Супрастин и другие).

В качестве местного лечения возможно применение антибактериальных эмульсий, мазей, орошение эрозивных поверхностей. Также назначаются масляные болтушки, кремы с антибактериальными компонентами, мазь преднизолон, ксероформная, дерматоловая и солкосериловая мази, Элоком. Для обработки слизистых оболочек используются вяжущие и антибактериальные растворы, настои лекарственных растений.

Профилактика заболевания заключается в назначении лекарственных средств только специалистами и только по строгим показаниям, с учетом имевшихся в прошлом аллергических реакций, а также в исключении самолечения и назначения одновременно нескольких медикаментозных средств.

Токсический эпидермальный некролиз. Эпидемиология

Во всем мире, средняя ежегодная заболеваемость токсическим эпидермальным некролизом составляет 0,4-1,3 случаев на миллион человек.

Токсический эпидермальный некролиз. Причины

Токсический эпидермальный некролиз вызывается лекарствами или инфекцией, но в некоторых случаях он может быть идиопатическим. Лекарства являются основной причиной развития этого расстройства. Большое количество лекарств может привести к развитию токсического эпидермального некролиза, в том числе: антибиотики, противоэпилептические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, ампициллин, аллопуринол, кортикостероиды и антиретровирусные препараты невирапин и абакавир. Антибактериальные препараты, связанные с токсическим эпидермальным некролизом включают:

• Сульфаниламиды (4,5 человека на миллион принимающих эти препараты в неделю)
• Хлорамфеникол
• Макролиды (например, эритромицин)
• Пенициллины
• Хинолоны (например, ципрофлоксацин, тровафлоксацин)

Противосудорожные:

• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Карбамазепин
• Вальпроевая кислота
• Ламотригин

Нестероидные противовоспалительные препараты:

• Фенилбутазон
• Оксикамы (например, пироксикам, теноксикам)
• Ибупрофен
• Индометацин
• Сулиндак
• Толметин

Таким образом, подробная история лечения любых болезней пациента и то чем именно их лечили, будет важной информацией для врача и жизненноважной для пациента. На сегодня уже известно, что более 220 различных препаратов вызывают это расстройство.

Инфекционные агенты (микоплазма пневмонии, вирус герпеса, гепатит), прививки, пересадка костного мозга или пересадка твердых органов также были связаны с развитием токсического эпидермального некролиза.

Токсический эпидермальный некролиз. Патофизиология

Патофизиология токсического эпидермального некролиза не выяснена. Однако, различные теории уже получили широкое признание. Токсический эпидермальный некролиз, как полагают, является результатом иммунной реакции, которая направлена ​​на разрушение кератиноцитов, экспрессирующих чужеродные антигены.

Токсический эпидермальный некролиз имитирует реакции гиперчувствительности с характерной задержкой реакции на начальном этапе и с более быстрым реагированием при повторном воздействии возбудителя.

Широкое распространение эпидермолиза и пузырей является результатом гибели кератиноцитов. Тем не менее, количество воспалительных Т-клеток в коже больных является переменным и, возможно, слишком низким.

Токсический эпидермальный некролиз. Симптомы и проявления

Пациенты с токсическим эпидермальным некролизом описывают своё общее состояние таким, каким оно бывает у лиц с инфекцией вируса гриппа:

• Недомогание
• Сыпь
• Лихорадка
• Кашель
• Артралгия
• Боль в мышцах
• Ринит
• Головная боль
• Анорексия
• Тошнота и рвота, с или без диареи

Другие продромальные симптомы и признаки включают конъюнктивит (32%), фарингит (25%) и зуд (28%). Продромальные симптомы и признаки длятся от 1 дня до 3 недель. На начальном этапе, кожные высыпания определяются плохо. В течение от часа до нескольких дней, сыпь сливается в одно целое с образованием пузырей и эпидермальных листообразных образований. Чаще всего, эти поражения развиваются на туловище и лице. Боль в месте кожных поражений является преобладающим симптомом и ее тяжесть часто пропорциональна к внешнему виду поражений (особенно в начальной стадии этого расстройства).

Развитие эрозий слизистой оболочки (у 90% пациентов), как правило, предшествует развитию поражений кожи. Наиболее часто страдает слизистая оболочка ротоглотки, а затем глаз и половых органов. В ротовой полости, как правило, ощущается боль или жжение.

Что касается области вокруг глаз и самих глаз, то у пациентов часто наблюдаются острый конъюнктивит, эрозии роговицы и язвы. Эрозии в генитальной области могут привести к болезненности мочеиспускания. Другие слизистые поверхности, например, пищевода, желудочно-кишечного тракта, или эпителий дыхательных путей, могут быть также затронуты. Бронхиальное эпителиальное шелушение может привести к одышке и гипоксии.

Физическое обследование

Кожные проявления представляют собой болезненные / жгучие, теплые, эритематозные, кореподобные пятна. Они начинают появляться на коже лица и грудной клетки. Эти пятна будут увеличиваться до тех пор, пока они не распространятся по всему телу. Затем, эти поражения кожи сливаются в одно целое. После чего появляются характерные влажные, денудированные области дермы. Образование эрозий слизистых оболочек часто предшествует развитию эпидермального некролиза.

Положительный знак Никольского очевиден (при легком надавливании пальцем на эпидермальную поверхность, эпидермис легко отделится от подстилающей поверхности). Как правило, эритема быстро спрогрессирует до эпидермолиза, после чего, этот процесс будет остановлен (в течение 2-3 дней). На месте разорванных пузырей могут образоваться обширные геморрагические эрозии с серовато-белыми язвами. Чаще всего, такие геморрагические корки встречаются на губах.

Что касается глаз, то тяжесть проблем может сильно варьироваться, а это может привести или к мягкому воспалению конъюнктивы или к эрозиям, выделениям гнойного экссудата или к образованию дифтерического образования. Поражение эпителия дыхательных путей может привести к бронхиальной гиперсекреции, гипоксемии, к отеку легких, бактериальной пневмонии или к облитерирующему бронхиолиту.

Токсический эпидермальный некролиз. Диагностика

Токсический эпидермальный некролиз – это клинический диагноз, он подтверждается на основе гистологического анализа поврежденной кожи. Биопсию кожи необходимо провести еще на ранней стадии болезни, это имеет важное значение в постановке точного диагноза и в составлении определенных терапевтических методик.

Токсический эпидермальный некролиз. Лечение

Для успешного лечения этого расстройства, врачам потребуется быстро и правильно определить само расстройство и все возможные возбудители. Основой лечения является поддерживающая терапия, которую необходимо продолжать до тех пор, пока эпителий пациента не регенерируется. Меры поддержки включают в себя: изоляция пациента, контроль жидкостей и электролитов, хорошее питание, контроль боли и защитные повязки. Раннее перенаправление пациентов в ожоговый центр или в центр интенсивной помощи может уменьшить риск развития инфекций, смертность и продолжительность госпитализации.

Вывод лекарств из организма (если они будут идентифицированны) необходимо провести как можно скорее. Согласно результатам одного наблюдательного исследования, смертность пациентов можно снизить с 26% до 5%,если пациент будет находиться под воздействием препаратов с коротким сроком полувыведения и если эти препараты будут выведены из организма не позднее, чем за день до развития волдырей или эрозий.

Токсический эпидермальный некролиз. Осложнения

Основные осложнения, как правило, ограничиваются пострадавшими органами и системами (то есть, кожа и слизистые оболочки). Основные осложнения включают:

• Изменения в пигментации кожи
• Потеря и дистрофия ногтей
• Ангидроз (неспособность потеть)
• Рубцы, облысение и гипертрофированное рубцевание
• Высыхание кожи, в результате чего развиваются глубокие кожные трещины
• Хроническая ксеростомия
• Стриктуры пищевода
• Вульвовагинальные синехии
• Фимоз
• Хронические эрозии слизистой оболочки рта и половых органов

Токсический эпидермальный некролиз. Прогноз

По разным оценкам, смертность варьируется от 10 до 70%. Прогноз будет зависеть от качества ухода за пациентом и от того, как быстро будет начато лечение. Сепсис и мультисистемная органная недостаточность являются основными причинами смерти. Потеря эпителия также может может сделать человека уязвимым к бактериальным и грибковым инфекциям. Отторжение многослойного эпителия слизистых оболочек может привести к желудочно-кишечным кровоизлияниям, дыхательной недостаточности и к повреждениям мочеполовой системы. Из-за значительной потери жидкости и из-за неспособности переносить пероральный прием пищи, пациент может развить гиповолемию, острый тубулярный некроз и шок.

Возраст, площадь пострадавшего эпидермиса и сывороточные уровни мочевины, являются наиболее важными прогностическими факторами токсического эпидермального некролиза. Уровень смертности у детей значительно ниже чем у взрослых. Пожилые пациенты имеют плохой прогноз. Другие отрицательные прогностические факторы включают:

• Повышенные уровни креатинина
• Нарушенное дыхание
• Тромбоцитопения
• Лимфопения
• Нейтропения
• Лейкопения
• Сепсис

Этиология и патогенез

С 1970 года составляется ежегодная статистика распространения синдрома Лайелла, что позволило выделить частоту заболевания. Оно встречается в 1,3% случаях на один миллион населения в год. Смертность высока: 60% больных с таким диагнозом погибает.

Дискуссии о причинах происхождения синдрома, о механизмах его развития продолжаются до сих пор. Пока хорошо изучена только одна форма патологии – лекарственная. Она развивается после формирования нарушений способности человеческого организма к обезвреживанию промежуточных реактивных метаболитов, скапливающихся в клетках после приема тех или иных медикаментов. Они, вступая в реакцию с метаболитами тканей, формируют антигенный комплекс, вызывающий определенный иммунный ответ. Вот он и дает толчок развитию аллергической реакции.

Спровоцировать формирование антигенного комплекса могут и токсины, образующиеся в большом количестве в момент распада микробов. Из-за сбоев в работе системы обезвреживания они не выводятся естественным путем, в результате происходит соединение антигенов с белками эпидермальной клетки. Иммунная система воспринимает его как «чужака» и включает защитный режим, направленный на его уничтожение. В результате развивается реакция, которая приводит к некрозу эпидермальных клеток.

Патогенез можно сравнить с синдромом отторжения донорского органа, который развивается из-за несовместимости. Роль чужеродной ткани (в нашем случае) играет собственный кожный покров больного. Самым вероятным фактором провокатором считается острый инфекционный процесс, связанный с заражением стафилококками.

Группы риска

Сегодня доказана генетическая предрасположенность к синдрому Лайелла. Ученые считают, что наличие в организме человека хронического очага инфекции (тонзиллита, синусита, холецистита) увеличивает риски заболевания. Чаще болеют женщины, прямой зависимости роста частоты патологии от возраста пациентов не было выявлено.

В группе риска все, кто перенес синдром Лайелла в раннем возрасте. У детей в большинстве случаев заболевание имеет инфекционную этиологию. Пусковой момент его развития связывают с течением ОРВИ и прошедшей по этому поводу терапией с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Второй по частоте фактор-провокатор – поражение организма стафилококками.

У взрослых в группе риска те, кто постоянно испытывает нервные перегрузки, психологическое перенапряжение, кто длительное время находится в депрессивном состоянии, кто занимается самолечением и без контроля пьет разные лекарственные препараты. Нельзя без назначения принимать сульфаниламиды, антибиотики, противосудорожные средства, противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины и контрастные вещества, используемые при проведении рентгенографии. С осторожностью стоит выбирать БАДы, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы.

В особую группу риска входят люди с ВИЧ статусом. У них частота случаев в тысячу раз выше, чем в общей популяции.

Формы и виды болезни

Специалисты, учитывая разную этиологию патологии, выделили следующие формы заболевания:

1. Лекарственная развивается вследствие медикаментозного воздействия.
2. Стафилогенная возникает как осложнения течения бактериальной инфекции. Такая форма развивается только у малышей. Она не зависит от употребления лекарств и не приводит к летальному исходу. Прогнозы при таком диагнозе всегда благожелательны.
3. Идиопатическая форма. К ней относят все случаи, в которых не удается выявить пусковые моменты заболевания.
4. Форма, протекающая со вторичными патологиями. В эту группу входят те эпизоды, при которых Лайелла синдром развивается на фоне псориаза, ветряной оспы, опоясывающего лишая или пузырчатки.

Острое течение любой формы имеет одинаковую клиническую картину.

Симптомы и признаки

Болезнь стартует внезапно, состояние больного постоянно ухудшается, за короткое время (5-6 часов) может случиться летальный исход. Вот почему так важно знать, что это такое -токсический некролиз ткани эпидермиса.

Вначале фиксируется резкая гипертермия кожного покрова. Его температура поднимается до максимально высоких температур, на поверхности воспаленного участка образуются единичные красные пятна, которые быстро приобретают бурый цвет. Вокруг они окружены отечной тканью. Пораженные элементы быстро сливаются в одно большое пятно, любое прикосновение к нему рождает сильную боль.

Затем на месте красных пятен возникает огромное количество больших (по размеру с ладонь) пузырей, заполненных серозной жидкостью. Внешне они сильно напоминают ожоговые волдыри. После самопроизвольного вскрытия на их месте остаются кровоточащие язвы, похожие на эрозии. Если воспаленную кожу задеть, ее эпидермальный слой начнет отслаиваться.

Параллельно с поражением кожного покрова наблюдается изменение слизистых оболочек. Они покрываются трещинами и ссадинами, вызывающими сильную болезненность. Даже при легком прикосновении к ним участки с нарушенной целостностью начинают кровоточить. Прием пищи становится затрудненным.

Описываемая реакция способна затрагивать и внутреннюю оболочку носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочеиспускательного канала. По мере прогрессирования болезни подобные состояния вызывают необратимые последствия, поэтому смертность очень высока.

Повреждение кожных покровов и слизистых оболочек сопровождается невыносимыми головными болями и мучительной жаждой. Со временем происходит обезвоживание организма, пациент становится заторможенным, кровь сгущается. Это тоже осложняет работу всех внутренних систем. В результате некроза эпидермиса образуются токсины, они оказывают негативное воздействие на головной мозг. Открытые раны на теле дают толчок развитию гнойных воспалительных процессов, происходит закупорка сосудов, что вызывает нарушение кровообращения. Вот почему так важно оказывать медицинскую помощь больному при появлении первых симптомов недомогания.