Инсульт головного мозга: причины, диагностика и методы лечения

Инсульт - это неврологический синдром, развивающийся из-за острого нарушения нормального кровообращения в сосудах и тканях головном мозге. Клиническая картина этого состояния связана с повреждением ткани мозга, которое является следствием ишемии или кровоизлияния.

В настоящее время это заболевание является важной социально-медицинской проблемой. Риск инвалидизации после перенесенного инсульта составляет 70-80%. Процент летальности в первый месяц составляет 35%, а в течение года этот показатель достигает 50%.

Своевременное оказание квалифицированной помощи в стационаре позволяет снизить летальность с 43% до 24%, по сравнению с теми, кто получал лечение дома (Виленский Б. С., 1995).

Геморрагический инсульт

Самой частой причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия (50-60%). Несколько реже он может возникать при атеросклерозе и нарушении свертываемости крови. В молодом возрасте геморрагический инсульт может возникнуть вследствие разрыва аневризмы артерий головного мозга.

Ключевым звеном в патогенезе геморрагического инсульта является разрыв сосуда или диапедезное (возникшее путем просачивания) кровоизлияние. Чаще всего оно локализуется в больших полушариях или в области подкорковых узлов. Очаг кровоизлияния может также располагаться в мозжечке или стволе мозга.

Развитие геморрагического инсульта сопровождается разрушением паренхимы мозга в очаге поражения и сдавлением тканей, окружающих образовавшуюся гематому. При этом развивается стойкое нарушение оттока крови и ликвора. Это приводит к повышению внутричерепного давления, развитию отека и смещения головного мозга.

Клиника геморрагического инсульта

Общемозговые симптомы развиваются очень быстро. Их начало обычно связано с эмоциональным волнением или физическими нагрузками. Возникает резкая головная боль, которая воспринимается как удар в затылок, появляется рвота, нарушение сознания и координации движений. Через несколько часов эти симптомы исчезают, и развиваются клинические проявления поражения той или иной области мозга:

• При кровоизлиянии в большие полушария наблюдаются расстройства двигательных функций или чувствительности. Иногда возникает парез взора.
• При кровоизлиянии в ствол мозга наблюдаются парезы конечностей, возникают симптомы поражения отдельных ядер черепно-мозговых нервов.
• Если кровоизлияние локализуется в мозжечке, то развиваются двигательные расстройства (снижение тонуса мышц, атаксия), появляется сильное головокружение и многократная рвота.
• Субарахноидальные кровоизлияния характеризуются внезапным началом, и сопровождаются развитием общемозговых и менингеальных симптомов.

Ишемический инсульт головного мозга

Возникновение ишемического инсульта связано с нарушением притока крови к ограниченному участку головного мозга, которое сопровождается развитием некроза тканей (инфаркта). В зависимости от механизма развития ишемии, выделяют 4 подтипа ишемического инсульта.

1. Атеротромботический инсульт развивается при закупорке позвоночных или внутренних сонных артерий атеросклеротическими бляшками. Для этого подтипа инсульта характерно внезапное развитие пареза или афазии, которые возникают чаще в ночное время. Появление характерных симптомов сменяются кратковременным улучшением состояния, которое сменяется более выраженным приступом.
2. Кардиоэмболический инсульт развивается в следствие закупорки мозговых сосудов эмболом (тромбом) из левого предсердия или желудочка. Причиной эмболии может быть эндокардит, атеросклероз, инфаркт миокарда. Заболевание развивается быстро. Уже в первые часы клинические симптомы достигают максимальной выраженности. Наблюдается резкая потеря сознания, припадки, слепота, развиваются односторонние двигательные нарушения.
3. Гемодинамический инсульт возникает в результате стеноза магистральных артерий на фоне резкого падения артериального давления. При этом развивается ишемия наиболее удаленных зон мозга. Клинически это проявляется нижней или верхней параплегией (реже тетраплегией).
4. Лакунарный инсульт возникает на фоне гипертонической микроангиопатии, развивающейся в сосудах мозга при артериальной гипертензии. Нарушение кровоснабжения при этом наблюдается в глубоких отделах мозга (таламус, базальные ганглии, мост, мозжечок). Клиническая симптоматика лакунарного инсульта нарастает в течение нескольких часов. Общемозговые симптомы отсутствуют. В зависимости от зоны поражения, могут проявляться следующие клинические варианты лакунарного инсульта:

• 

  Двигательный инсульт (гемипарез);

• Чувствительный инсульт (гемигиперстезия);
• Сенсомоторный инсульт (гемипарез и гемигиперстезия);
• Атаксический гемипарез (слабость и нарушение координации в конечности);
• Дизартрия, или «неловкая кисть».

Лечение инсультов

Все больные с инсультами должны быть госпитализированы в первые 4-6 часов от начала заболевания. Однако, пациентам в глубоком шоке или коматозном состоянии, а также при нарушении дыхания и развитии отека легких, транспортировка противопоказана.

Интенсивная терапия инсульта проводится по следующим основным направлениям:

1. Поддержание дыхания. Включает в себя освобождение дыхательных путей и, при необходимости, перевод пациента на искусственную вентиляцию легких.
2. Поддержание гемодинамики под контролем сердечной деятельности. Для снижения давления назначают β-блокаторы (эсмолол, анаприлин) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл).
3. Целесообразно назначение диуретиков (лазикс). При критическом снижении давления начинают инфузионную терапию коллоидами в сочетании с кортикостероидами (дексаметазон) и вазопрессорами (допамин).
4. Резкое повышение температуры до фебрильных отметок может усугубить течение заболевания. Для ее снижения прибегают к наружному охлаждению (водно-спиртовые обтирания) или введению нестероидных противовоспалительных препаратов.
5. Коррекция возникающих осложнений включает в себя:

• При возникновении отека мозга назначают маннитол или осмотические диуретики.
• При развитии гипергликемии или гипогликемии, которые усугубляют течение инсульта, начинают инфузионную терапию растворами глюкозы соответствующей концентрации.
• Для предупреждения развития венозного тромбоза в парализованных конечностях назначают небольшие дозы гепарина (2-4 тыс. ЕД).

Лечение ишемического инсульта, связанного с закупоркой мозговых сосудов начинают с введения тромболитиков (альтеплазы). Прямые антикоагулянты (гепарин) назначают в случае прогрессирования клинических симптомов (особенно при стенозе крупных артерий), или при кардиоэмболическом варианте инсульта.

Для улучшения реологических показателей крови проводят гемодилюцию. Для этого назначают внутривенное вливание растворов реополиглюкина, альбумина и кристаллоидов. С целью улучшения метаболизма в ткани мозга назначают ноотропные препараты (гаммалон, пирацетам, инстенон).

Реабилитация после инсульта

Реабилитация должна включать в себя коррекцию двигательных и речевых нарушений. Большое значение при этом имеет социально-психологическая адаптация больного, перенесшего инсульт.

Профилактика повторного возникновения инсульта включает ряд мероприятий, направленных на устранение факторов риска: лечение гипертензии, устранение гиперлипидемии, соблюдение диеты. С целью поддержания нормального кровообращения назначают антиагреганты (аспирин, клопидогрел).

http://www.youtube.com/watch?v=KKuHs6jF4ZY