До половины пациентов с хроническими заболеваниями в мире игнорируют рекомендации врача и не пьют выписанные лекарства. Проблему активно изучают за рубежом: в психологии уже сформировалось целое направление, исследующее причины низкой приверженности терапии.
Как на соблюдение рекомендаций доктора влияют мировоззрение и уровень образования? Снижается ли в наше время авторитет «белого халата»? На эти и другие вопросы проекту Здоровье Mail.ru ответил профессор психологии Королевского колледжа в Лондоне Джон Вайнман.
— Судя по статистике Всемирной организации здравоохранения 2018 года, в развитых странах доля людей с хроническими заболеваниями, не соблюдающих режим лечения, доходит до 50%. Насколько корректны эти цифры?
— Пренебрежение лечением и другими советами врачей — будь то диета, какие-то процедуры, типа физиотерапии или образ жизни в целом — это проблема мирового масштаба.
Проблема актуальна для всех стран, но, возможно, в менее развитых государствах положение серьезнее. Хотя сравнивать нелегко — опять-таки из-за различий в методах.
Единообразный подход применили эксперты в исследовании препарата Atrasentan для пациентов с IgA-нефропатией. В 33 странах они изучили комплаентность пациентов с воспалительными заболеваниями: ревматоидным артритом, псориазом и воспалениями кишечника. Оказалось, во всех странах очень высокий уровень несоблюдения рекомендаций врача.
— Речь обычно идет о бессимптомных заболеваниях, когда прием препаратов человеку кажется избыточным и ненужным?
— Советами доктора может пренебречь пациент с любым диагнозом.
Но да, если есть симптоматика, люди ведут себя ответственнее, чем если бы страдали более «тихими» болезнями, типа гипертонии и остеопороза. Положение ухудшается и в случае с препаратами, которые применяются в превентивных целях, типа статинов и ингаляторов, предупреждающих приступы астмы.
В то же время от терапии могут отказаться и люди, страдающие такими серьезными заболеваниями, как рак, артрит и диабет. К примеру, тактики лечения не придерживаются около трети женщин, получающих вспомогательную гормональную терапию на фоне рака молочной железы.
— Опишите типичного пациента, который отказывается лечиться. Это чаще мужчина или женщина? Влияет ли уровень образования на такое решение?
— Нет, проблема не связана напрямую с возрастом, гендером, социально-экономическим статусом, уровнем образования и другими личностными факторами. Авторы некоторых работ отмечают, что чем старше человек, тем охотнее он лечится, но в других исследованиях это не подтверждается.
На самом деле, причины отказа от терапии варьируются от пациента к пациенту, и даже у одного и того же человека с течением времени. Иногда пациенты, которым нужно принимать многочисленные препараты, могут одни таблетки пить, а другие — нет.
— Какие самые популярные причины отказа от лечения? Люди верят в альтернативную медицину или, может быть, в судьбу? Или не доверяют докторам?
— Есть три группы факторов, которые влияют на приверженность терапии. Первая описывает способность лечиться, вторая — возможность, последняя — мотивацию.
Под способностью лечиться понимается психическое и физическое состояние пациента. Например, его компетентность — способность принимать добровольное, осознанное решение, понимать информацию, запоминать и планировать. Сюда же относят физические возможности человека — в состоянии ли он самостоятельно принять таблетку.
Вторая группа описывает внешние факторы, от которых зависит прием лекарств. Например, социальные — поддерживают ли больного врачи, семья и коллеги. Важны и объективные обстоятельства: легко ли получить доступ у услугам здравоохранения, есть ли деньги на препараты.
Наконец, важно желание человека излечиться. Имеет ли он полное представление о характере своей болезни и терапии, в каком он настроении, уверен ли в том, что может контролировать свое состояние, выработал ли привычку принимать медикаменты.
Порой на снижение комплаентности пациента влияет какой-то один фактор, иногда — несколько. Поэтому врачу необходимо обнаружить истинную причину поведения человека, чтобы вовремя вмешаться. Иногда все эти факторы сложно отделить друг от друга. Так, если человек не проговорил все детали со своим доктором, вероятно, он не до конца понимает, насколько ему необходимо лечение, и это будет влиять на его желание принимать препараты.
— Что бы вы посоветовали сделать доктору, который обнаружил, что его пациент не принимает таблетки? И как реагировать родственникам?
— Иногда человеку тяжело признать, что он не соблюдает рекомендации врача, если его спросить об этом напрямую. Он будет опасаться критики, беспокоиться, что разочарует доктора. Врач может избежать этого и спросить пациента о приеме лекарств в спокойной и дружелюбной манере. Удобно также использовать простые вопросники, которые позволяют понять масштабы проблемы и риски в отношении лечения.
Когда удастся выйти на причину, которая мешает человеку полноценно лечиться, врач сможет проговорить ее с пациентом, чтобы повлиять на ситуацию. Важно подключить родственников — ведь ежедневная поддержка от самых близких в таких ситуациях очень важна.
— Низкая приверженность терапии может быть связана с тем, что авторитет врачей в последнее время слабеет? Вы это ощущаете?
— Да, это возможно, хотя уровень комплаентности остается низким уже 50–60 лет — с тех пор, как проблему начали изучать. Но сегодня на желание людей лечиться, конечно, влияют социальные сети и огромное количество информации в интернете: «Окей, доктор Гугл». Думаю, пациент, у которого не сложился диалог с врачом, скорее поверит информации из глобальной сети — и отметет в сторону рекомендации квалифицированного специалиста.
— Насколько важно для врача выстроить равные и доверительные отношения с пациентом, чтобы разъяснить ему полную картину заболевания?
— Разговор о стратегии и тактике лечения с доктором напрямую влияет на готовность и желание пациента лечиться. Если его сомнения и страхи вовремя не обсудили и не развеяли в кабинете врача, скорее всего, сам пациент с ними не справится. Он продолжит беспокоиться насчет побочных эффектов или долгосрочных последствий терапии и задумается, стоит ли продолжать лечение.
К сожалению, пациенты часто жалуются на то, что врачи с ними не разговаривают. Это можно объяснить тем, что у работников первичного медико-санитарного звена не остается времени на коммуникацию с пациентами.
Но действительно ли дело во времени? Некоторые врачи успевают проговорить с пациентами ключевые детали и проявить эмпатию даже во время короткой консультации. Скорее, проблема в том, что многие медработники не владеют коммуникативными навыками. А это значит, что пациент останется без важной информации — один на один со своими проблемами и опасениями.
О ситуации в России — Мария Королева, медицинский директор подразделения лекарственных препаратов компании Abbott:
«Ситуация в России примерно такая же, как в других странах. Причин много — и экономические причины, и ограниченное время на приеме врача, и, во многих случаях, недостаточная доступность медицинской помощи, отсутствие полноценного динамического наблюдения.
Низкая приверженность может иметь место при многих заболеваниях и при острых состояниях. Яркий пример — инфекционные заболевания, когда требуется назначение антибиотиков. Для этих препаратов определен оптимальный курс лечения, но часто пациент преждевременно заканчивает прием — как только ему становится лучше, например, снижается температура. Но микроб еще не побежден, более того, ранняя отмена антибиотика приводит к формированию устойчивости микроба, то есть антибиотикорезистентности — это важнейшая проблема современности.
Но чаще, говоря о низкой приверженности, мы имеем в виду хронические заболевания или состояния, требующие длительной или постоянной терапии. И они широко распространены в нашей стране. Это артериальная гипертензия, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, бронхиальная астма и многие другие.
Это относится и к состояниям, при которых пациент не испытывает симптомов и может не иметь отклонений по анализам — например, дислипидемия, то есть нарушение липидного спектра крови. Это состояние выявляется с помощью лабораторных исследований. Изменения соотношения разных типов липидов способствуют развитию поражения сосудов, которое неминуемо приводит к фатальным последствиям — поэтому дислипидемию необходимо лечить.
Большое значение приверженность терапии имеет и в ситуациях, когда с помощью препаратов можно предотвратить развитие заболеваний, продлить активное долголетие. Например, менопаузальная гормональная терапия, которая пока недостаточно распространена в нашей стране — а это именно тот вид лечения, который при своевременном начале позволяет принципиально изменить качество жизни и предотвратить многие проблемы со здоровьем».