- Патогенез медиастинита
- Клиника и диагностика медиастинита
- Инструментальная диагностика
- Хирурги в Москве
Содержание статьи
Медиастинит - воспаление клетчатки средостения.
Содержание:
Симптомы острого медиастинита
text_fields
text_fields
arrow_upward
Клиническая картина заболевания чаще всего начинается внезапно. Температура повышается до 39-40″С и вначале бывает постоянной, а затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахикардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обнаруживаются типичные изменения в картине крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево).
Ряд местных признаков имеют существенное значение для диагностики, однако иногда они оказываются весьма скудными. Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медистинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от распространенности нагноительного процесса.
При переднем медиастините обычно возникает загрудинная боль, а при заднем — боль в межлопаточной области. Острый прободной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками острого прободного перитонита.
При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации — также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на остистые отростки грудных позвонков — при заднем.
При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия — от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода.
При ограниченных абсцессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться неукротимая икота или синдром Горнера.
При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того, крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учитывать и возможность появления эмфиземы не в связи с медиастинитом (травма или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изменяться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспалительного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответствующими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, проникающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются одновременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.
Особенностью клиники медиастинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях медиастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ведет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется гиперлейкоцитоз, что может вызывать затруднение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
Ранняя диагностика медиастинита — трудная задача; правильному диагнозу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.Неотложная помощь и госпитализация.
Абсцедирующая пневмония
Абсцедирующая пневмония — воспалительный процесс в легких, характеризующийся возникновением множества гнойных образований, лихорадкой, кашлем, похуданием.
Разновидности заболевания различают по типу возбудителя:
- кокковые инфекции: золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк, пептострептококк;
- клебсиелла пневмонии, или палочка Фридлендера;
- фузобактерии.
Причины
Болезнетворные агенты проникают в альвеолярную сеть при вдыхании большого объема слюны и выделений из глотки, а также при возникновении в организме участков нагноения, которые связаны с путями кровотока или движения лимфы.
В группу риска попадают лица с эпилепсией, дисфагией, инсультом, алкоголизмом или наркоманией — именно у этих категорий больных велики шансы вдохнуть слюнные и слизистые массы, открыв патогенным микроорганизмам доступ к легочной ткани. Помимо них, угроза абсцедирующей пневмонии касается людей, страдающих от сепсиса, фурункулеза, остеомиелита, эндокардита — в этих случаях патогены мигрируют от очага болезни через кровь или лимфу к легким.
К дополнительным факторам образования абсцесса относят наличие посторонних предметов в бронхах, легочные новообразования. Нередко пациенты страдают и от фоновых патологий, таких как пародонтоз, сахарный диабет, проходят цикл приема стероидных гормонов и противоопухолевых препаратов.
При развитии патологии большое значение имеет вид микроба, особенности его реакций на антибиотики.
В органах дыхания образуются многочисленные резервуары с воздухом и гноем, которые со временем соединяются.
Симптомы
Клиническая картина неспецифична и близка к симптоматике очагового воспаления органов дыхания. Пациент мучается от кашля, у него повышена температура, чувствуются боли в груди. Дети испытывают болезненность в животе, потерю сознания, судороги, нарушения сердечной деятельности.
При нарастании абсцерующей пневмонии происходит повышение температуры тела до 40о С, больного знобит, он ощущает слабость, спутанность сознания, мучится от одышки, кожа на этом этапе иногда приобретает синюшный или бледно-серый оттенок. В это же время начинает отделяться мокрота с гнилостным запахом, в некоторых случаях с кровяными вкраплениями.
В качестве осложнений могут развиться абсцесс легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный артрит и перикардит, ателектаз.
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-пульмонологу. Также потребуется консультация терапевта.
При обследовании специалист выявляет ослабленное дыхание, короткие звуки при простукивании, влажные хрипы, тахикардию. Лабораторные методы исследования предполагают взятие общего анализа крови, который демонстрирует изменения в содержании лейкоцитов, повышенную скорость оседания эритроцитов и ряд других изменений.
Основу диагностики составляет рентген грудной клетки. Однако рентгенография далеко не всегда достаточно эффективна для визуализации поражений при абсцедирующей пневмонии, поэтому нередко применяется компьютерная томография грудной клетки.
Перед диагностом также стоит задача дифференцировать патологию от рака легких и туберкулеза, в связи с чем проводится цитологическое исследование мокроты, посев на флору. В некоторых случаях прибегают к бронхоскопии.
Лечение
К сожалению, заболевание лечится с трудом, требуются медикаментозные и иногда операционные меры.
Читайте также: Капли для лечения синусита: виды и эффективность
После определения типа болезнетворных агентов выбираются соответствующие им антибактериальные медикаменты. Прием лекарств продолжается от месяца и более, возможно дальнейшее корректирование используемых лечебных средств. Как правило, прибегают к пенициллиновым антибиотикам, противомикробным препаратам (таким, как метронидазол), линкомициновые антибиотики и др.
Для более активного выведения жидкости из участков нагноения показаны ингаляции, средства для снятия бронхиальных спазмов и разжижения мокроты.
Пациенты нуждаются в специальной диете, обогащенной белками, внимательном уходе. Если содержание белков в организме слишком низкое, то рекомендуется введение плазмы. Для борьбы с токсинами прибегают к гемосорбции, ультрафиолетовому облучению крови.
Параллельно принимаются меры для терапии дыхательной недостаточности, нормализации баланса воды и минералов. Если возбудителем выступает стафилококковая инфекция, то больному показано введение антистафилококковой плазмы.
Для прочистки очагов болезни применяют лекарственную бронхоскопию. Иногда устанавливают дренаж (специальную трубку в грудную стенку), чтобы откачать скопившийся в органе гной, промыть его и ввести лекарства.
Если медикаментозная терапия безуспешна, необходимо удаление пораженных участков оперативными методами.
Абсцесс легкого — весьма опасная для жизни болезнь, статистика смертности среди заболевших составляет 15–25 %.
Профилактика
Профилактические меры сводятся к своевременной борьбе с респираторными и воспалительными инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.
Источник:
Патогенез медиастинита
Выделяют:
1. Первичный медиастинит (встречается редко), обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения разными путями.
2. Вторичный медиастинит. Его причины: а) ятрогенные причины. Перфорация иразрыв пищевода при неправильном консервативном лечении у детей с рубцовыми стенозами пищевода;
b) послеоперационный медиастинит после операций на пищеводе, трахее и бронхах, сердце;
c) прорыв стенки пищевода при глубоком химическом ожоге;
d) перфорация пищевода при инородных телах.В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний медиастинит и задний медиастинит, каждый из которых может быть верхним, средним и нижним.По клиническому течению медиастинит бывает острым (вызывается стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, стрептококком) и хроническим (туберкулезное поражение лимфатических узлов средостения, гнойные процессы в легких и плевральной полости, длительный воспалительный процесс в пищеводе после его травмирования). Своеобразной формой медиастинита является асептический, при котором микрофлора не обнаруживается.
Клиника и диагностика медиастинита
Клиника медиастините зависит от вида травмы, размеров и уровня повреждения, характера и вида воспалительного процесса, возраста детей.Начальный медиастинит - первые сутки с момента травмы. В более поздние сроки воспалительный процесс приобретает или распространенный характер с развитием гнойного медиастинита (60%), либо ограниченного медиастинита с формированием абсцесса средостения (34%).
При ятрогенных макроперфорациях грудного отдела пищевода симптомы развиваются бурно. Дети старшего возраста жалуются на боли за грудиной, отказываются от еды. Общее состояние быстро ухудшается. Выражение лица страдальческий, кожные покровы бледные, голос сиплый, дыхание поверхностное, кряхтя, с затрудненным выдохом, положение принудительное на боку с приведенными к животу коленями. Пульс учащенный, малый, температура тела достигает 38-39 градусов.
При осмотре в области шеи часто оказывается подкожная эмфизема. У детей раннего возраста отмечается беспокойное поведение с вышеупомянутыми симптомами. На первый план выступают расстройства дыхания и сердечной деятельности.
При микроперфорация - боли за грудиной умеренные, поведение ребенка меняется постепенно - она становится вялой, капризной, ухудшается аппетит, возможно развитие умеренной подкожной эмфиземы в области шеи.В дальнейшем клиника зависит от характера присоединенных осложнений (пневмония, перикардит, трахеобронхит, абсцесс легкого, абсцесс мозга, перитонит и др.При формировании абсцесса в средостении ведущим признаком является температура до 38-39 градусов с большой амплитудой. Состояние ухудшается постепенно, отмечаются симптомы гнойной интоксикации, эксикоза.При разлитом медиастините состояние ребенка быстро становится крайне тяжелым с выраженным токсикозом и эксикозом. Отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Как правило, присоединяются легочно-плевральные осложнения: плевриты, абсцессы легких. Развивается картина септикопиемии с образованием гнойных очагов в других органах.При перфорациях грудного отдела пищевода, проникающие в плевральную полость, в клинической картине преобладают симптомы пиопневмоторакса.
Инструментальная диагностика
• Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Рентгенологическая картина зависит от причины, которая вызывает медиастинит. При перфорации пищевода или ранении трахеи на рентгенограмме будет определяться эмфизема средостения и расширение его тени. Воздух в виде отдельных прояснений, что расслаивают клетчатку средостения и обертывают его органы, с подчеркиванием контуров. У детей раннего возраста определяется окружена воздухом тень тимуса. При повреждении плевры определяется воздуха в плевральной полости и умеренное колабирование легких.
• Эзофагография. Проводится при подозрении на перфорацию в прямой и боковой проекциях в положении лежа. Отмечается затекание контрастного вещества за контуры пищевода.
Лечение медиастинита
Характер и объем лечения зависит от причины, вызвавшей медиастинит, от распространенности воспалительного процесса по средостения и плевре. Если перфорация пищевода небольших размеров и установлена рано, к развитию медиастинита, то необходимо выключить питание и прием жидкости через рот.Питание больного осуществляется посредством постоянного назогастрального зонда. Парентерально вводятся антибиотики.
При медиастинит, вызванных перфорацией пищевода значительных размеров, исключается питание через рот и накладывается Гастростома, преимущественно двойная с катетеризацией двенадцатиперстной кишки и желудка для кормления, декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого. Проводится дренирования средостения. При гнойных процессах в верхней трети средостения дренирование проводят путем шейной медиастинотомия, в нижней трети - через брюшную полость. При локализации воспалительного процесса в средней трети средостения показана внезаплевральна медиастинотомия. В случаях отграничения процесса в средостение с формированием абсцесса, возможна его санация с помощью пункций. При безуспешности лечения пункциями применяют дренирование. Кроме дренирования средостения, проводят массивную антибактериальную терапию с интенсивной инфузионной терапии и введения ингибиторов протеолиза, оксигенотерапию.